許松濤 蔣 君 申孟平 賈冬梅 李曉艷 宮紅梅

1.鄭州市第一人民醫(yī)院新生兒科，河南鄭州 450004；2.河南醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校檢驗(yàn)系，河南鄭州 451191

乳酸是機(jī)體無(wú)氧代謝的標(biāo)志性產(chǎn)物，可以衡量組織氧合代謝狀況。近年來(lái)乳酸及乳酸清除率在危重癥中的應(yīng)用被廣泛關(guān)注，危重癥患者由于機(jī)體缺氧、應(yīng)激狀態(tài)等原因，常伴發(fā)高乳酸血癥，早期乳酸清除率能動(dòng)態(tài)反映患者機(jī)體乳酸改變，有效評(píng)估組織氧合狀態(tài)，價(jià)估患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療[1-3]。關(guān)于血乳酸清除率在NICU患兒預(yù)后評(píng)估中的作用的研究也有，但對(duì)于乳酸升高程度不同的患兒，早期乳酸清除率是否均能有效預(yù)測(cè)預(yù)后，目前此類(lèi)研究鮮見(jiàn)。本研究選取乳酸升高程度不同的新生兒，探討其早期乳酸清除率對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的意義。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）按新生兒危重病例評(píng)分法（neonatal critical illness score，NCIS）（草案）[4]評(píng)分滿足危重或極危重新生兒標(biāo)準(zhǔn)的患兒；（2）資料完整，有0h及6h乳酸水平測(cè)定數(shù)據(jù)且預(yù)后明確的患兒；（3）排除以下疾?。合忍煨赃z傳代謝性疾病，糖尿病、風(fēng)濕性疾病或肝炎等長(zhǎng)期服用可能影響血乳酸水平藥物產(chǎn)婦所生產(chǎn)的新生兒。

1.2 臨床資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)選取2011年7月～2013年5月份入住我院NICU的165例危重新生兒為研究對(duì)象，其中男95例，女70例，日齡（2.56±2.89）d，出生體重（2260±820）g。其中根據(jù)主要診斷分為新生兒肺炎62例，新生兒呼吸窘迫綜合征43例，新生兒缺氧缺血性腦病10例，休克8例，壞死性小腸結(jié)腸炎6例，胎糞吸入綜合征8例，肺出血6例，窒息10例，氣胸12例。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

所有患兒均在入住NICU后進(jìn)行NCIS評(píng)分，測(cè)定動(dòng)脈血乳酸值，治療6h后復(fù)測(cè)動(dòng)脈血乳酸值，計(jì)算6h乳酸清除率[5]：6h乳酸清除率=（0h乳酸值-6h乳酸值）/0h乳酸值×100%。乳酸測(cè)定采用美國(guó)IL公司生產(chǎn)的GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x（血乳酸正常值范圍在0.5～2mmol/L）。

1.4 分組

根據(jù)0h乳酸值將患兒分為乳酸輕度升高人群（2～4mmol/L）和乳酸明顯升高人群（≥4mmol/L）[5]；根據(jù)早期乳酸清除率將患兒分為低乳酸清除率組（＜10%）和高清除率組（≥10%）[3]。根據(jù)患者第30天的預(yù)后，分為死亡和存活組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組0h血乳酸值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.550，P=0.130），高乳酸清除率組30d死亡率明顯低于低乳酸清除率組（x2=7.552，P=0.006）。見(jiàn)表3。

2 結(jié)果

2.1 不同乳酸清除率人群病死率比較

高乳酸清除率人群的病死率低于低乳酸清除率組（x2=18.18，P=0.000＜0.05）。 見(jiàn)表1。

兩組0h血乳酸值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.614，P=0.440），30d死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.771，P=0.380）。見(jiàn)表2。

表1 不同乳酸清除率對(duì)患兒預(yù)后的影響

2.2 乳酸輕度升高人群不同乳酸清除率組病死率比較

（4）跨鏈訪問(wèn)問(wèn)題。可以預(yù)見(jiàn)，未來(lái)將會(huì)有更多的基于區(qū)塊鏈的IoT平臺(tái)出現(xiàn)，如基于區(qū)塊鏈的車(chē)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和基于區(qū)塊鏈的智慧小區(qū)，而如何保證不同區(qū)塊鏈平臺(tái)的互通/互操作將會(huì)是促進(jìn)區(qū)塊鏈快速部署的重要條件。

3)建設(shè)決策分析系統(tǒng)，決策分析系統(tǒng)包含兩塊內(nèi)容。一是對(duì)現(xiàn)有報(bào)表進(jìn)行統(tǒng)一梳理，做到數(shù)據(jù)一次填報(bào)、一次審核后，在企業(yè)內(nèi)部有權(quán)限使用的部門(mén)和人員中快速共享使用，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和統(tǒng)一性，并大大減少相同人員的重復(fù)工作量。二是基于整合后的數(shù)據(jù)，面向廠級(jí)、各專(zhuān)業(yè)管理層進(jìn)行信息定制化主題分析服務(wù)，主要包括生產(chǎn)管理、設(shè)備管理、質(zhì)量管理的主題需求和分析，將不同高度的數(shù)據(jù)全面、及時(shí)地展現(xiàn)給各級(jí)管理層，同時(shí)以圖文結(jié)合的展現(xiàn)形式，快速發(fā)現(xiàn)核心數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，方便各級(jí)管理層用最短的時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，追溯到問(wèn)題的根源，快速掌握全局情況以進(jìn)行科學(xué)決策。

對(duì)著鏡子自拍出馬甲線、A4腰的時(shí)候，健身達(dá)人的背景通常是健身房，啞鈴、杠鈴和各種健身器械擺在一起，配圖里少不了健身餐。朋友圈中的“輕食套餐”往往有著相似的配置：兩片黑木耳、三只蝦、幾根青菜葉，加上切碎的雞胸肉，整整齊齊地碼在一起。

表2 不同乳酸清除率對(duì)乳酸輕度升高患兒預(yù)后的影響

2.3 乳酸明顯升高人群不同乳酸清除率組病死率比較

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，病死率比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 不同乳酸清除率對(duì)乳酸明顯升高患兒預(yù)后的影響

3 討論

乳酸是體內(nèi)葡萄糖無(wú)氧代謝的終末產(chǎn)物之一，正常狀態(tài)下機(jī)體血液乳酸濃度維持在正常低值，危重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，常伴發(fā)休克、心肺功能不全、血液攜氧功能障礙，使組織細(xì)胞缺氧、低灌注，細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，導(dǎo)致血乳酸升高[6]。Rivers等[7]認(rèn)為早期血乳酸水平監(jiān)測(cè)較生命體征監(jiān)測(cè)的意義更大，其水平升高是明顯器官功能障礙和死亡的前奏。但血乳酸水平是乳酸生成、清除、轉(zhuǎn)化及利用的一個(gè)綜合的過(guò)程。因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸的變化或一段時(shí)間內(nèi)的乳酸清除率將能更好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。Nguyen等[8]將乳酸清除率定義為疾病初期搶救6h后乳酸下降的百分比，臨界閾值為10%，其研究顯示乳酸清除率大于或等于10%的膿毒性休克患者病死率較高。

先天性代謝性疾病、某些藥物（二甲雙胍、 硝普鈉） 可能會(huì)影響乳酸代謝過(guò)程，為確保乳酸測(cè)定準(zhǔn)確，本研究在選擇病例時(shí)排除了這些影響因素。本研究顯示高乳酸清除率患兒病死率顯著低于低乳酸清除率患兒，與喬立興等[9]的研究一致。但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分初始乳酸較低的危重患兒其乳酸清除率并不能很好預(yù)測(cè)預(yù)后。研究表明乳酸輕度升高（2～4 mmol/L）時(shí)，機(jī)體緩沖系統(tǒng)可維持pH值在正常范圍，而乳酸明顯升高（≥4mmol/L）時(shí)，組織器官缺血缺氧，可出現(xiàn)代謝性酸中毒[5]。因此本研究進(jìn)一步選取乳酸輕度升高和乳酸明顯升高的兩類(lèi)人群進(jìn)行分層研究，研究發(fā)現(xiàn)在乳酸明顯升高人群，早期乳酸清除率≥10%的患者，其30d生存率明顯改善。考慮與高乳酸清除率組患兒能在較短時(shí)間內(nèi)有效清除部分乳酸積聚，及時(shí)使組織灌注和氧合改善有關(guān)。而在乳酸輕度升高人群，高清除率的患兒生存率無(wú)明顯改善，早期乳酸清除率并非影響患者預(yù)后的高危因素。原因可能有：（1）應(yīng)激可引起乳酸水平升高，患兒血乳酸產(chǎn)生多系應(yīng)激所致，乳酸清除率無(wú)法真實(shí)反映組織器官灌注水平的變化；（2）患者血乳酸多在低幅升高水平波動(dòng)，易受外源因素干擾，即使乳酸聚積，短期內(nèi)也多能在肝腎內(nèi)代謝清除，所計(jì)算的清除率誤差較大[10]。

企業(yè)重組業(yè)務(wù)是指企業(yè)法律結(jié)構(gòu)或經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生重大改變的非日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，主要包括企業(yè)法律形式改變、合并、分立、股權(quán)收購(gòu)、債務(wù)重組、資產(chǎn)收購(gòu)等方式。企業(yè)重組涉及的稅務(wù)處理分為一般性稅務(wù)處理和特殊性稅務(wù)處理兩種。其中，特殊性稅務(wù)處理需要同時(shí)滿足五個(gè)條件：重組后連續(xù)十二個(gè)月不改變重組資產(chǎn)原本的實(shí)質(zhì)性經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；重組時(shí)取得股權(quán)支付的主要原股東在重組后連續(xù)十二個(gè)月內(nèi)不得轉(zhuǎn)讓該股權(quán)；重組具有合理的商業(yè)目的且不以免除、減少或推遲繳納稅款為主要目的；重組交易對(duì)價(jià)的股權(quán)支付比例要達(dá)到規(guī)定比例；被收購(gòu)、合并、分立部分股權(quán)或資產(chǎn)比例達(dá)到規(guī)定要求。

乳酸明顯升高患兒早期乳酸清除率可較好預(yù)測(cè)患兒預(yù)后，清除率≥10%者生存率明顯改善。但對(duì)于乳酸輕度升高的患兒，其預(yù)后提示價(jià)值不佳。

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