黃燕金 梁日光 梁永任 廖均平 歐光武 劉杰文

廣東省高州市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東高州 525200

手術(shù)治療仍然是原發(fā)性肝癌的主要治療方法，但是術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率是困擾臨床醫(yī)生的一個問題。既往對原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的研究結(jié)果并不統(tǒng)一，可能與病例選擇以及手術(shù)方案選擇等不同[1]。并且既往將區(qū)分近期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)研究也比較少。本研究回顧性分析60例根治性手術(shù)治療的肝癌患者的臨床資料，以2年為期限，≤2年內(nèi)復(fù)發(fā)者為近期復(fù)發(fā)，＞2年復(fù)發(fā)為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，分析影響近期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，現(xiàn)將果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2010年3月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的肝癌患者60例為研究對象，回顧其臨床資料。所有納入研究的對象臨床資料完整，隨訪資料完整，肝癌診斷明確，并行根治性手術(shù)治療。最終納入研究的共60例。其中男54例，女6例，平均年齡（51.8±11.4）歲。49例患者AFP為陽性。

1.2 手術(shù)方法

其中2例患者采用左半肝或者右半肝切除術(shù)，22例患者聯(lián)合肝段切除，16例患者肝段切除，2例患者三葉切除，18例患者局部肝切除。所有患者均為根治性切除，腫瘤包括臨近的衛(wèi)星結(jié)節(jié)完整切除，剩余組織無殘癌結(jié)節(jié)，切緣距離腫瘤超過1cm，無肝外轉(zhuǎn)移灶，肝靜脈分支雖然有癌栓者但是能夠包括在整個切除的組織中完整切除者。

1.3 研究分析方法

術(shù)后每3～6個月復(fù)查一次甲胎蛋白和腹部B超，隨訪時間結(jié)束在2013年3月。無瘤生存時間定位以影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、或者死亡、或者末次隨訪時間為2013年3月。近期復(fù)發(fā)為≤2年內(nèi)復(fù)發(fā)者，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)為＞2年復(fù)發(fā)者。采集患者臨床資料，分析影響復(fù)發(fā)的可能危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，單因素分析采用x2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況

1年無瘤生存率為41例，占68.3%，3年無瘤生存率為27例，占45.0%，5年無瘤生存率為15例，占25.0%。到隨訪結(jié)束，共有49例患者發(fā)生復(fù)發(fā)，占81.7%。其中39例患者為近期復(fù)發(fā)，10例患者為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

2.2 復(fù)發(fā)相關(guān)因素單因素分析

在影響遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和近期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析中顯示，Child-Pugh分級、腫瘤直徑、有子瘤結(jié)節(jié)、有血管癌栓、TNM分期、因出現(xiàn)癥狀而發(fā)現(xiàn)、輸血是影響復(fù)發(fā)的主要因素（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.3 影響復(fù)發(fā)多因素分析

腫瘤直徑、有子瘤結(jié)節(jié)、有血管癌栓、TNM分期、因出現(xiàn)癥狀而發(fā)現(xiàn)是影響近期復(fù)發(fā)的主要因素，Child-Pugh分級、輸血是影響遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要因素（P＜0.01或P＜0.05）。見表2。

表1 影響預(yù)后單因素分析

表2 影響術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。我國肝癌患者的中位年齡為40～50歲，男性比女性多見。其病因和發(fā)病機(jī)制尚未確定。隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療，總體療效已有明顯提高[2]。目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)。血清AFP測定是診斷原發(fā)性肝癌常用的指標(biāo)，但是臨床上約30%的肝癌患者AFP為陰性。手術(shù)是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術(shù)方法有根治性肝切除，姑息性肝切除等。本研究納入的對象均為根治性肝切除。隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療和肝外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，總體療效有所提高[3]。研究顯示肝癌即使獲得根治性切除，5年內(nèi)仍有60%～70%的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，在本次研究中5年有75%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)，與既往研究一致。

在影響遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和近期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析中顯示，Child-Pugh分級、腫瘤直徑、有子瘤結(jié)節(jié)、有血管癌栓、TNM分期、因出現(xiàn)癥狀而發(fā)現(xiàn)、輸血是影響復(fù)發(fā)的主要因素。Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床上常用的用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進(jìn)行量化評估的分級標(biāo)準(zhǔn)，將肝臟儲備功能分為A、B、C三級，預(yù)示著三種不同嚴(yán)重程度的肝臟損害（分?jǐn)?shù)越高，肝臟儲備功能越差）[4-5]。在本次研究中，患者Child-Pugh分級主要為A和B級，而B級患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率顯著高于A級患者，說明肝功能越差，患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率越高。近期復(fù)發(fā)率沒有顯著差異說明Child-Pugh分級是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要因素。腫瘤直徑＞5cm的患者近期復(fù)發(fā)率顯著高于直徑≤5cm的患者。通常直徑大的腫瘤多對周圍組織影響更大，患者肝功能也或受到較大影響。有子瘤結(jié)節(jié)的患者近期復(fù)發(fā)率顯著高于無子瘤結(jié)節(jié)的患者。有子瘤結(jié)節(jié)說明已有局部轉(zhuǎn)移，在根除治療時會有部分肉眼看不到的轉(zhuǎn)移存在而不能完全切除，容易出現(xiàn)近期復(fù)發(fā)。有血管癌栓說明腫瘤已經(jīng)開始遠(yuǎn)處播散，因此更容易出現(xiàn)近期復(fù)發(fā)。TNM分期包括腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移三個指標(biāo)，分期越高則病情越晚，患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移，通常手術(shù)效果也越差，預(yù)后越差[6-8]。在本次研究中分期越高患者的近期復(fù)發(fā)率越高。腫瘤發(fā)現(xiàn)方式分為體檢發(fā)現(xiàn)和出現(xiàn)癥狀發(fā)現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)者患者常常沒有顯著的臨床癥狀，腫瘤多還在早期，手術(shù)更容易根除，治療效果更好，而出現(xiàn)癥狀者一般腫瘤體積大、或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移等，手術(shù)效果會較差。在本次研究中，因癥狀而發(fā)現(xiàn)的患者近期復(fù)發(fā)率顯著高于因體檢發(fā)現(xiàn)的患者。在本次研究中，輸血是影響遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的因素之一，具體機(jī)制還不清除。

綜上所述，影響原發(fā)性肝癌術(shù)后近期復(fù)發(fā)哈遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制不同，因素也不同，了解這些因素，及時采取措施，從而降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。本次研究的不足之處主要是納入研究的對象較少，以期在今后的研究中增加樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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