王 瑛

(黑龍江省森工總醫(yī)院 150040)

真菌屬于條件致病菌，只有在機(jī)體免疫功能低下或菌群失調(diào)時(shí)才引起感染。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用，已有一些慢性病生存時(shí)間延長(zhǎng)，各種導(dǎo)管介入性治療和器官移植治療的深入開展，系統(tǒng)性真菌感染的發(fā)病率不斷增加，其中呼吸系統(tǒng)真菌感染占所有內(nèi)臟真菌感染的首位。院內(nèi)真菌感染者絕大多數(shù)患有基礎(chǔ)疾病，其中以呼吸系統(tǒng)疾病為多見。本文就肺部真菌感染發(fā)病特征及治療分析如下。

1 感染類型

1.1 基礎(chǔ)疾病院內(nèi)肺部真菌感染可發(fā)生在多種呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，其中以慢性阻塞性肺疾病最為多見，其次是肺炎及哮喘。

1.2 感染的易患因素 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素(指靜脈及口服應(yīng)用廣譜抗生素超過(guò)2周)，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素［指靜脈或口服相當(dāng)于強(qiáng)的松0.5 mg/(kg·d)以上劑量的糖皮質(zhì)激素超過(guò)2周］者。

1.3 肺部真菌感染的真菌類型肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬，其中以白色假絲酵母菌最常見。其次為曲霉菌屬。

2 臨床特征

臨床表現(xiàn)上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，有無(wú)色透明的"拉絲"樣痰，口腔內(nèi)頰黏膜、舌表面可見白色斑點(diǎn)，肺部真菌感染在X線胸片或胸部CT上的表現(xiàn)也無(wú)特異性，與普通細(xì)菌性肺炎類似，常見3種類型，即肺炎型、支氣管肺炎型、炎性結(jié)節(jié)型。

3 治療

本病的預(yù)后取決于早期診斷與早期治療，所以提高對(duì)肺部真菌感染的認(rèn)識(shí)十分重要，尤其對(duì)高危人群應(yīng)保持警惕，如果能做到對(duì)肺部感染患者及早檢測(cè)，大多能找到病原菌，但對(duì)不典型的患者，需要結(jié)合臨床資料作出正確判斷，如在原發(fā)病的診療過(guò)程中，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀、體征(發(fā)熱、白細(xì)胞增加)、影像學(xué)提示有新的不能解釋的肺部浸潤(rùn)影、應(yīng)用抗生素治療過(guò)程中病情惡化，且存在上述誘發(fā)真菌感染的因素時(shí)，應(yīng)警惕肺部真菌感染的可能。

氟康唑目前仍為治療肺部真菌感染的首選藥物。在院內(nèi)肺部真菌感染的治療中，及時(shí)應(yīng)用高效的抗真菌藥外，積極控制原發(fā)病和易患因素的綜合治療對(duì)于提高真菌感染的治愈率同樣重要。此外，盡量縮短住院時(shí)間，強(qiáng)化消毒隔離觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意環(huán)境通風(fēng)消毒，重視呼吸道患者口腔護(hù)理，合理使用抗生素，增強(qiáng)細(xì)胞免疫力等均是降低醫(yī)院內(nèi)肺部真菌感染的有效措施。

院內(nèi)肺部真菌感染可發(fā)生在多種呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，其中以copd最為多見，肺炎及哮喘也占重要比例。在感染的易患因素中常見的是長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，低蛋白血癥，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，合并糖尿病也是一個(gè)重要的易患因素。呼吸內(nèi)科病房患者多為老年人，這些患者年齡大，多有反復(fù)肺部感染，呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失調(diào)，另一方面可能存在糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥等多種問(wèn)題，同時(shí)在治療過(guò)程中可能存在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素，以及機(jī)械通氣等因素。由此可見，呼吸內(nèi)科病房患者特別是有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，同時(shí)存在多種易患因素的患者極易發(fā)生院內(nèi)肺部真菌感染。

4 討論

近年來(lái)，肺部真菌感染呈上升趨勢(shì)，肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬。我國(guó)肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常見，其次為新型隱球菌、放線菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織胞漿菌偶見。

4.1 研究發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)出的真菌中酵母菌屬最多，其中白色念珠菌占最多，其次是光滑假絲酵母菌及其X他酵母菌。肺部真菌感染在臨床表現(xiàn)以及胸部線表現(xiàn)上無(wú)特異性，并且因多是繼發(fā)感染，常與肺部原發(fā)病很難完全區(qū)分，早期診斷比較困難。但在原發(fā)病的診療過(guò)程中，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀、體征;發(fā)熱、白細(xì)胞增加;影像學(xué)提示有新的不能解釋的肺部浸潤(rùn)影;應(yīng)用抗生素治療過(guò)程中，病情惡化，用一般細(xì)菌感染不能解釋的病例應(yīng)考慮肺部真菌感染的可能，合格的痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床可做出院內(nèi)肺部真菌感染的診斷。

4.2 在治療方面，目前針對(duì)真菌感染治療可選擇的藥物不多，主要有三唑類，如:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑;多烯類，如:兩性霉素b、5－氟尿嘧啶和制霉菌素等。國(guó)外資料認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重的真菌感染病例特別是全身真菌感染者應(yīng)首選兩性霉素b治療，但其毒副作用較大。我們?cè)诳拐婢委熗瑫r(shí)亦積極的控制原發(fā)病，合理選擇使用抗生素，嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的用藥指征，避免長(zhǎng)期大劑量使用，糾正低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫功能和積極控制血糖等綜合治療，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院內(nèi)肺部真菌感染的治療中，及時(shí)應(yīng)用高效的抗真菌藥外，積極控制原發(fā)病和易患因素的綜合治療對(duì)于提高真菌感染的治愈率同樣極為重要的，應(yīng)引起廣大臨床工作者的高度重視。