陳志明，胡玲

(湖北省黃石市中醫(yī)醫(yī)院骨二科， 黃石 435000)

股骨干骨折是兒童常見骨折，約占兒童骨折總數(shù)的10%～15%，多發(fā)生在中1/3處[1]。大多數(shù)兒童股骨干骨折通過牽引等外固定保守治療可以獲得滿意的治療效果。近些年來隨著創(chuàng)傷外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及骨折治療觀念的更新，加之獨(dú)生子女增多，年輕父母在兒童骨折保守治療期間對護(hù)理缺乏耐心以及保守治療病程長，兒童不易配合，故手術(shù)治療兒童股骨干骨折已成為常用的治療方法之一[2]。但選擇何種內(nèi)固定材料用何種手術(shù)方式治療仍是臨床上一直爭議的問題。我院自2009年1月至2011年1月采用微創(chuàng)小切口置入成人肱骨干鎖定鋼板橋接內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折32例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例，男性22例，女性10例；平均年齡6(3～14)歲。本組骨折均為由外傷所致的股骨干骨折，均排除病理性骨折，均無神經(jīng)及血管損傷，無開放性骨折。合并輕型腦外傷6例，閉合性腹部外傷3例，合并休克2例。術(shù)前完善常規(guī)檢查，傷肢外固定制動(dòng)，有合并傷的患兒均先處理合并傷，傷后7 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，患兒仰臥于牽引手術(shù)床上，消毒鋪巾前，確保骨折區(qū)可獲得充分的X線影像。自股骨大轉(zhuǎn)子下約3 cm處，沿大腿外側(cè)正中下行至股骨外髁作3 cm的縱切口，此為近側(cè)切口。伸膝，自髕骨上約2 cm處，沿大腿外側(cè)正中至股骨大轉(zhuǎn)子作長3 cm的縱切口，此為遠(yuǎn)側(cè)切口。遠(yuǎn)近側(cè)切口向深面分離，自股外側(cè)肌進(jìn)入，直到股骨骨膜。用鈍頭剝離子在股骨外側(cè)行骨膜外分離，將兩個(gè)切口連通。一般分離自遠(yuǎn)端切口開始，嚴(yán)格貼近股骨外側(cè)表面，動(dòng)作輕柔，分離多輕易可行。自貫通的隧道置入成人肱骨干鎖定鋼板，要求鋼板跨過骨折斷端，鋼板兩端位于遠(yuǎn)近切口內(nèi)。牽引下結(jié)合透視使股骨干骨折復(fù)位，復(fù)位只要求對線好，無旋轉(zhuǎn)，不過分追求解剖復(fù)位。同時(shí)結(jié)合透視確認(rèn)鎖定鋼板下端位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近端1～2 cm處，上端平股骨小轉(zhuǎn)子下緣。可先在遠(yuǎn)近切口內(nèi)各上一枚螺釘將鎖定鋼板臨時(shí)固定，結(jié)合透視確認(rèn)骨折及鋼板位置滿意后，用安裝導(dǎo)向裝置鉆孔，在鎖定鋼板兩端內(nèi)各擰入3～4枚鎖定釘鎖定。透視下證實(shí)骨折對位及鋼板位置好，被動(dòng)活動(dòng)膝髖關(guān)節(jié)確認(rèn)內(nèi)固定可靠。沖洗后遠(yuǎn)側(cè)切口內(nèi)放置皮片引流，縫合股外側(cè)肌，關(guān)閉皮膚切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h拔引流片。傷肢不用外固定及牽引，傷口拆線后，膝髖關(guān)節(jié)即行屈伸活動(dòng)。術(shù)后3周內(nèi)傷肢不可負(fù)重，3周后X光片證實(shí)有骨痂出現(xiàn)，則開始進(jìn)行力量鍛煉，逐步負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組32例均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間13(8～16)個(gè)月。所有患兒骨折全部愈合，無血管神經(jīng)損傷，無鋼板斷裂及松動(dòng)現(xiàn)象，無傷口感染，無畸形，膝髖關(guān)節(jié)功能均正常。術(shù)后4例出現(xiàn)過度生長，平均0.7 cm，余28例全部等長。4例過度增長者未經(jīng)特殊處理，均自行停止。術(shù)后3個(gè)月取出鎖定鋼板，均未發(fā)生再骨折。

3 討 論

3.1 微創(chuàng)置入鎖定鋼板治療兒童股骨干骨折的優(yōu)點(diǎn)

兒童股骨干骨折的治療方法有很多，如：人字石膏固定、牽引夾板固定、彈性髓內(nèi)針固定、外固定架固定及切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定。傳統(tǒng)的石膏及牽引夾板固定，需較長時(shí)間限制患兒活動(dòng)，患兒痛苦大，護(hù)理極不方便。其外固定及牽引治療有可能影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加骨折畸形及不愈合的可能[3]。外固定架治療兒童股骨干骨折具有微創(chuàng)的治療理念，但外固定架護(hù)理也不很方便。外固定架治療兒童股骨干骨折釘?shù)栏腥韭蔬_(dá)11.2%[4]，如果發(fā)展到骨感染甚至是骨骺感染，則后果是災(zāi)難性的。很多學(xué)者趨向于用彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨干骨折。彈性髓內(nèi)針固定具有微創(chuàng)，不破壞骨膜，不影響局部血運(yùn)，有利于骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)。但值得注意的是，彈性髓內(nèi)針要求閉合復(fù)位穿針，對術(shù)者的熟練程度要求高，髓內(nèi)針于髓內(nèi)固定必須要有骨皮質(zhì)支持，一旦漏診骨皮質(zhì)裂紋骨折或操作不當(dāng)有導(dǎo)致股骨干劈裂的可能。其次，彈性髓內(nèi)針有損傷股骨頸峽部骺板，導(dǎo)致兒童生長期股骨近端結(jié)構(gòu)異常的可能[5]。切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折損傷大，骨膜剝離多。兒童骨膜較厚，骨質(zhì)柔軟，剝離骨膜后不但對局部血運(yùn)破壞重，內(nèi)固定不牢靠，且存在鋼板折彎，螺釘松動(dòng)，骨折延遲愈合、不愈合及手術(shù)后感染的危險(xiǎn)[6]。本組采用微創(chuàng)置入鎖定鋼板治療兒童股骨干骨折明顯具有以下優(yōu)點(diǎn)[7]：①采用股外側(cè)肌下骨膜外插入鎖定鋼板，橫跨骨折端橋接固定，鋼板兩端與螺釘鎖扣形成了一個(gè)內(nèi)固定支架體系，鋼板不壓迫骨膜，最大程度保護(hù)了骨折區(qū)的生物學(xué)環(huán)境，有利于骨折愈合。②兒童骨質(zhì)有機(jī)物成分多，骨小梁不夠堅(jiān)實(shí)，螺釘不易有效固定，而鎖定鋼板穩(wěn)定性來源于鋼板與螺釘?shù)逆i定，螺釘可單皮質(zhì)固定，也可雙皮質(zhì)固定，能牢靠固定骨折。③骨折愈合后取出鋼板時(shí)創(chuàng)傷小，不再切開骨折區(qū)。此外，鎖定鋼板橋接固定于兒童股骨干的兩端，還具有下列優(yōu)點(diǎn)：①固定鋼板較長，能為骨斷端相鄰兩釘保持一個(gè)較長跨度，減少鋼板的局部應(yīng)力，使鋼板更加不易斷裂。②彈性固定結(jié)構(gòu)較長，在負(fù)荷時(shí)允許骨斷端產(chǎn)生微小縱向加壓力，可誘導(dǎo)骨痂形成。

3.2 選擇成人肱骨干鎖定鋼板固定兒童股骨干骨折的理由

國內(nèi)至今沒有一家醫(yī)療器械公司生產(chǎn)應(yīng)用于兒童股骨干骨折的專用鎖定鋼板。一般來說，兒童股骨干與成人肱骨干直徑及長短接近。運(yùn)用成人肱骨干鎖定鋼板治療兒童股骨干骨折，可以有效避免因鋼板過寬導(dǎo)致骨應(yīng)力改變。另外，長度相當(dāng)可以避免過長帶來的骨骺刺激，明顯減少了小兒股骨干骨折后帶來的雙下肢不等長的發(fā)生率。

本研究顯示，微創(chuàng)鎖定鋼板置入方法基本上不破壞骨折的內(nèi)環(huán)境；成人肱骨干鎖定鋼板與兒童股骨干相當(dāng)匹配，橋接方式使固定更穩(wěn)定，更有利于骨折愈合；二者合一，使得膝髖關(guān)節(jié)可盡早進(jìn)行功能鍛煉，減少患兒痛苦，護(hù)理方便，兒童可較早出院。由此可見，利用成人肱骨干鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折是一種有效的手術(shù)方法，特別是對復(fù)雜的骨折，是其他內(nèi)固定方法不可替代的。

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