李榮文，王 昕

(1.本溪市第一人民醫(yī)院，遼寧 本溪 117002；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員、北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：在醫(yī)改實(shí)施的短短幾年時(shí)間內(nèi)，過(guò)去很多沒(méi)有任何醫(yī)療保障的老百姓，全部納入到基本醫(yī)療保障體系當(dāng)中，人數(shù)已達(dá)到12.7億人，占總?cè)丝诘?95%。這意味著，全民醫(yī)保的制度框架已形成，一個(gè)覆蓋人口最多、全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)在我國(guó)這個(gè)發(fā)展中國(guó)家建立。這是一個(gè)奇跡，并歸功于我國(guó)政治體制的優(yōu)越性。這種體制的執(zhí)行力非常強(qiáng)，真正為老百姓服務(wù)。世界上沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家能有這樣的成就，不得不讓國(guó)際學(xué)術(shù)界為之側(cè)目[1]。

必須承認(rèn)，我國(guó)在短時(shí)間內(nèi)能夠有今天這樣的成就，不僅說(shuō)明了政府以及社會(huì)各界為醫(yī)改而努力的卓越成就，也說(shuō)明我國(guó)正在一個(gè)正確的道路上前進(jìn)。然而，每一個(gè)制度都必然存在不完善的地方，醫(yī)改的腳步行至今日，也遇到了很多的困難。為了切實(shí)落實(shí)老百姓的利益，必須加快公立醫(yī)院改革公益性回歸的進(jìn)程，完善其制度，革除其弊端，在不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程中得到最大的進(jìn)步。

1 公立醫(yī)院改革公益性回歸所面臨的難題

公立醫(yī)院改革公益性回歸涉及到很多方面，從醫(yī)院利益、患者利益和政府支持等各個(gè)方面來(lái)看，必須兼顧多方利益，但同時(shí)又要最大程度地方便患者就醫(yī)，要想在全國(guó)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)達(dá)到完全的平衡是非常困難的，只有從這三方分別尋找切入點(diǎn)，逐個(gè)解決問(wèn)題，消除阻力，才能共同穩(wěn)步前進(jìn)。

1.1 醫(yī)院院長(zhǎng)的主動(dòng)性不足

醫(yī)院作為一個(gè)公益服務(wù)性單位，其首要職能是為患者服務(wù)，但是醫(yī)院職工的酬勞、設(shè)備的引進(jìn)和維護(hù)、日常的醫(yī)院開(kāi)銷(xiāo)和必要的學(xué)術(shù)交流等一系列的支出對(duì)于整個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的數(shù)字，這些僅依靠政府的撥款是不夠的。

因此，如果只談公益性而不講盈利性，那么醫(yī)院難以支撐運(yùn)營(yíng)。公益性有別于福利性，公益性的實(shí)現(xiàn)程度要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平相協(xié)調(diào)。公立醫(yī)院的公益性是針對(duì)過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益而提出的，公立醫(yī)院的改革就是要解決日益明顯的趨利特征[2]。作為整個(gè)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者，院長(zhǎng)的理念和觀點(diǎn)至關(guān)重要，能朝什么方向改變，醫(yī)院采用怎樣的管理模式和制度，能否通過(guò)完善醫(yī)院的管理來(lái)提高效率、降低成本，這些都決定了醫(yī)院公益性回歸的可能性和速度。因此，醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)此負(fù)有主要的責(zé)任，可以說(shuō)，提高院長(zhǎng)的主動(dòng)性，對(duì)于加快公立醫(yī)院公益性回歸能夠起到?jīng)Q定性的作用。

1.2 患者就醫(yī)有誤區(qū)

“看病難，看病貴”已經(jīng)是一個(gè)老話題了，圍繞著這六個(gè)字的，是眾多復(fù)雜的問(wèn)題。國(guó)家為了解決老百姓的看病貴問(wèn)題，已經(jīng)在加大力度實(shí)施全民醫(yī)保，繼續(xù)完善醫(yī)保制度固然重要，但是如果患者自身沒(méi)有一個(gè)正確的看病觀念，仍然解決不了根本問(wèn)題。

老百姓看病有著“要么不看，要看就去大醫(yī)院”的觀點(diǎn)，造成了大醫(yī)院人滿為患，“看病難”更加嚴(yán)重。除此之外，也有相當(dāng)多的患者即使小病，也要去大醫(yī)院治療，使大醫(yī)院醫(yī)療資源得不到有效利用，而小醫(yī)院資源被閑置、被浪費(fèi)。

因此，患者就醫(yī)的觀念對(duì)于醫(yī)院的資源利用、工作效率和醫(yī)患關(guān)系起著十分重要的作用，如果能夠使大醫(yī)院得到充分利用，小醫(yī)院也能發(fā)揮其應(yīng)有的職能，那么醫(yī)療行業(yè)的整體效率能夠得到極大的提高，成本也會(huì)隨之降低。

1.3 兒童醫(yī)保制度不完善，存在許多潛在問(wèn)題

面臨著先天性疾病發(fā)病率越來(lái)越高的局勢(shì)，兒童疾病已經(jīng)成為老百姓的一大負(fù)擔(dān)。雖然醫(yī)保制度的覆蓋面越來(lái)越大，越來(lái)越完善，但是關(guān)于兒童醫(yī)保的具體政策仍然存在著許多的潛在問(wèn)題。作為我國(guó)人口的一大組成部分，14歲以下兒童以近3億的人口數(shù)成為不可忽視的群體，但是公立醫(yī)院中所接到的兒童患者的具體情況卻令人堪憂[3]。許多女?huà)氤錾?，被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重先天性疾病，尤其是來(lái)自農(nóng)村的患兒，有的當(dāng)即被放棄治療，有的僅采取少許治療手段，最終也消極放棄。而學(xué)齡前或?qū)W齡期后發(fā)病的女童也時(shí)有被放棄治療的情況發(fā)生。類(lèi)似的情況在男嬰和男童身上則較少見(jiàn)，這些都基于部分老百姓 “重男輕女”的思想，但是對(duì)于維持我國(guó)的人口比例和維護(hù)就醫(yī)公平性來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)這些問(wèn)題采取一定的措施和政策進(jìn)行干預(yù)。

1.4 過(guò)度醫(yī)療以及醫(yī)生的職業(yè)道德有待提升

普遍存在的過(guò)度醫(yī)療行為, 使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的適宜性和合理性成為幻想。利用醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)性,一方面, 醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益, 鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)生實(shí)施過(guò)度醫(yī)療行為；另一方面, 醫(yī)生為追求自身的經(jīng)濟(jì)利益而實(shí)施的過(guò)度醫(yī)療行為[4]。

首先，醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療行為已經(jīng)成為一個(gè)普遍而嚴(yán)重的問(wèn)題，這是“看病貴”的重要成因之一。開(kāi)大處方、做不必要的昂貴檢查、化驗(yàn)等過(guò)度醫(yī)療行為，不僅加重老百姓負(fù)擔(dān)、加深醫(yī)患矛盾，也是阻礙公立醫(yī)院公益性的主要表現(xiàn)之一。

其次，醫(yī)生仍存在收紅包、收回扣行為。這些行為屢禁不止，在醫(yī)療行業(yè)成為公開(kāi)的秘密，這已經(jīng)不是個(gè)人職業(yè)道德淪喪的問(wèn)題，而是成為了一個(gè)集體的行為。醫(yī)生的行為需要制度和法律去規(guī)范，醫(yī)療工作者的職業(yè)道德需要整個(gè)社會(huì)和他們自身良知的救贖。

2 對(duì)公立醫(yī)院改革的建議

2.1 強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益意識(shí)

目前，公立醫(yī)院正處于攻堅(jiān)階段，在政府財(cái)政投入不足的情況下，作為公立醫(yī)院的院長(zhǎng)，主動(dòng)促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性必然有諸多難處，但必須強(qiáng)化“公立”、“公益”意識(shí)，要勇于擔(dān)當(dāng)歷史使命，順應(yīng)新醫(yī)改潮流，從公立醫(yī)院自身出發(fā)，盡自己所能去展現(xiàn)公益性，為政府分憂，為群眾謀利[2]。

首先，公立醫(yī)院院長(zhǎng)必須明確自己的社會(huì)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)建立起公立醫(yī)院首要目的是為社會(huì)服務(wù)的意識(shí)，應(yīng)當(dāng)以促進(jìn)醫(yī)院的公益化為己任，而不是一味地追求利益最大化。這是作為院長(zhǎng)的最基本要求。只有從觀念上改變，才能從行動(dòng)上改變，解決根本性問(wèn)題。

其次，公立醫(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)明確一個(gè)問(wèn)題，即醫(yī)院公益化并不代表虧損。通過(guò)改變醫(yī)院的管理制度，節(jié)約成本，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療水平，在實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸的同時(shí)，醫(yī)院可以提高工作效率，降低成本，把更多節(jié)約下來(lái)的資源用于公益化事業(yè)，不僅不會(huì)影響醫(yī)院的收益，更能在政府的大力支持下實(shí)現(xiàn)雙贏。事實(shí)上，院長(zhǎng)應(yīng)該進(jìn)一步了解醫(yī)院的內(nèi)部制度和管理的漏洞，在進(jìn)行徹底的、大范圍的考察之后，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的很多弊端，解決這些弊端可以使提高醫(yī)院效率的目標(biāo)事半功倍。另外，醫(yī)院內(nèi)部的人事管理也是至關(guān)重要的，重新調(diào)整人事結(jié)構(gòu)，不僅能夠提高工作效率，也能使管理更加規(guī)范化、透明化。

2.2 完善醫(yī)保制度，以促進(jìn)老百姓就醫(yī)少走誤區(qū)

首先，要讓患者意識(shí)到，小病到小醫(yī)院治療更加方便有效?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)療水平不夠，人才缺少，設(shè)備不齊全，這些都是造成小醫(yī)院門(mén)庭冷落的原因，只有從根本上解決了這些問(wèn)題，才能使患者信任小醫(yī)院，從而樂(lè)于在小醫(yī)院就醫(yī)。要增強(qiáng)小醫(yī)院的實(shí)力，有兩個(gè)關(guān)鍵因素，第一是政府的投入，政府要加大投入力度，是小醫(yī)院的硬件條件；第二是人才的引進(jìn)，要利用好的待遇條件和工作環(huán)境來(lái)吸引人才。這兩個(gè)要素雙管齊下，才能吸引患者到小醫(yī)院就醫(yī)。在基層醫(yī)院就醫(yī)的流程簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，并且具備足夠的醫(yī)療水平，更重要的是減輕了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)療資源，減少浪費(fèi)，降低成本，是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸的一個(gè)重要部分。

其次，對(duì)于兒童醫(yī)保制度應(yīng)該予以重視。目前我國(guó)的兒童醫(yī)保制度比較泛泛，走訪多家三甲醫(yī)院，許多兒科醫(yī)生均表示，個(gè)別患有先天性疾病的患兒被確診之后，即使仍有被治愈的希望，也往往會(huì)失訪，其中有些是到更大的醫(yī)院去就醫(yī)，但是不乏被放棄治療的患兒，而被放棄的患兒中，女患兒的比例要稍高一些。對(duì)此，政府應(yīng)當(dāng)加大救治先天性疾病的資金投入，使有希望痊愈的患兒都能夠得到及時(shí)有效的治療，并減小男女患兒就醫(yī)公平性的差距。

2.3 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療工作者的職業(yè)道德

目前, 我國(guó)小型醫(yī)院的創(chuàng)收主要來(lái)自藥品利潤(rùn), 大醫(yī)院的創(chuàng)收來(lái)自各種檢查以及材料費(fèi), 這種情況不符合價(jià)值規(guī)律。在發(fā)達(dá)國(guó)家, 醫(yī)生以技術(shù)服務(wù)掙取自己的收入, 而我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用組成使醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn), 只有通過(guò)大檢查、大處方來(lái)補(bǔ)償, 違背執(zhí)業(yè)操守和行業(yè)準(zhǔn)則的現(xiàn)象日益嚴(yán)重, 長(zhǎng)此以往，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也隨之成為社會(huì)的熱點(diǎn)問(wèn)題[5]。

醫(yī)生追求經(jīng)濟(jì)利益，過(guò)度醫(yī)療和收紅包等行為并非是單純的職業(yè)道德問(wèn)題，這也與醫(yī)生的付出與回報(bào)不平衡有很大關(guān)系，這是整個(gè)行業(yè)的問(wèn)題，需要通過(guò)政府和醫(yī)療行業(yè)共同解決。醫(yī)生的收入應(yīng)當(dāng)與個(gè)人的勞動(dòng)量和技術(shù)水平掛鉤，在合理的情況下，參照其他行業(yè)的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)生的工資薪酬。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療工作者的職業(yè)道德教育，利用法律的力量來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院的管理、完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度來(lái)限制醫(yī)生的權(quán)力。

為醫(yī)生調(diào)整薪水能夠杜絕醫(yī)生的不平衡心理，從根本上解決過(guò)度醫(yī)療和收紅包收回扣等行為；制定合理的法律法規(guī)，可以從法律上嚴(yán)格的約束醫(yī)生的行為。醫(yī)生的行為能夠回歸公益性，這無(wú)疑是老百姓獲益的最大體現(xiàn)之處。

此外，由于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的復(fù)雜性和不確定性，如果僅僅對(duì)醫(yī)院的某些最終目標(biāo)進(jìn)行考核，醫(yī)院和醫(yī)生有足夠辦法在投入和生產(chǎn)環(huán)節(jié)規(guī)避監(jiān)管。例如，僅把醫(yī)療費(fèi)用作為控制指標(biāo)，醫(yī)院可以通過(guò)拒絕服務(wù)、挑選病人等辦法來(lái)應(yīng)對(duì)考核；把滿意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，醫(yī)生會(huì)費(fèi)盡心思討好患者，甚至可能滿足會(huì)病人某些不合理的要求。因此，對(duì)醫(yī)院的投入、生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行直接監(jiān)控的效果更好。從政府角度，應(yīng)有足夠的權(quán)威和手段對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、違反區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、超標(biāo)配置高新技術(shù)設(shè)備、對(duì)外投資等行為進(jìn)行管理。

推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案的近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一， 確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。為了保障公民的基本健康權(quán)益， 政府必須維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)[6]。目前醫(yī)院院長(zhǎng)的主動(dòng)性需要提高，醫(yī)保制度尚不完善，患者就醫(yī)仍然存在著“看病難，看病貴”的困境，而政府投資不足，尤其對(duì)基層醫(yī)院的扶持力度不夠，過(guò)度醫(yī)療以及醫(yī)生的職業(yè)道德下降等問(wèn)題都阻礙了我國(guó)公立醫(yī)院公益性回歸的步伐。因此，醫(yī)療公益事業(yè)還有待于政府、醫(yī)院和社會(huì)各界的共同努力，道路是漫長(zhǎng)的，但一切改革都貴在堅(jiān)持才能看到最后的勝利。

[1]李紅梅,李 玲.優(yōu)越體制成就中國(guó)醫(yī)改[N].中國(guó)婦女報(bào)，2011-7-14(B01).

[2]井永法.試論回歸公益性過(guò)程中公立醫(yī)院院長(zhǎng)的主動(dòng)性[J].中國(guó)醫(yī)院管理,31,(6):3-4.

[3]劉東波.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院回歸公益性問(wèn)題探討[J].前沿,2011,(12):7-9.

[4]孔祥金,李貞玉.我國(guó)醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)及其成因分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2010,31(3):36-38.

[5]鄭曉曼,王小麗.公立醫(yī)院回歸公益性的倫理探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2011,32(5):53-54.

[6]張 靖,廖 菁.四川省公立醫(yī)院公益性相關(guān)支出與財(cái)政投入現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),29,(1):11-13.