耿曉慧 崔建玲

剖宮產(chǎn)術是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，圍產(chǎn)兒病死率卻未隨之相應地下降，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生嚴重并發(fā)癥的比例明顯增高，如子宮瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤的發(fā)生，威脅著孕產(chǎn)婦的生命安全，也使臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨新的考驗。降低剖宮產(chǎn)率，是圍產(chǎn)醫(yī)學的需要，也是產(chǎn)科工作者努力的目標。

本文對我院2011年6月-2012年6月間收治的973例孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征進行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)率增高的相關因素及對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年6月-2012年6月，我院住院分娩產(chǎn)婦數(shù)共2374 例，其中初產(chǎn)婦1756例，經(jīng)產(chǎn)婦618例，年齡18～42歲。剖宮產(chǎn)973例，初產(chǎn)婦 621 例，經(jīng)產(chǎn)婦 352 例。

1.2 方法 采用回顧性資料分析方法，分析統(tǒng)計剖宮產(chǎn)率及其剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比，從而進一步分析討論剖宮產(chǎn)率的相關因素及變化趨勢。瘢痕子宮中11例有子宮肌瘤剔除術史，311例剖宮產(chǎn)后妊娠，本次妊娠以瘢痕子宮為手術指征再次手術者 264 例(85%),有產(chǎn)科手術指征者47例（25%）；胎兒窘迫為手術指征剖宮產(chǎn)125例，新生兒窒息22例（17.6%）

2 結(jié)果

2.1 2011年6月-2012年6月973 例剖宮產(chǎn)主要手術指征構(gòu)成比見表 1。

表1 973 例剖宮產(chǎn)主要手術指征構(gòu)成比統(tǒng)計[n（%）]

剖宮產(chǎn)的手術指征：（1）瘢痕子宮：有剖宮產(chǎn)史及子宮肌瘤剔除史，本資料子宮肌瘤剔除 11 例；（2）社會因素：包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒、非醫(yī)學指征要求剖宮產(chǎn)等；（3）妊娠并發(fā)癥及合并癥：包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等；（4）產(chǎn)程異常：胎頭位置異常、產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)等；（5）其他：包括過期妊娠、臍帶繞頸、引產(chǎn)失敗等。

由表 1 可見，瘢痕子宮作為手術指征占剖宮產(chǎn)的首位，上一次的剖宮產(chǎn)已經(jīng)對目前的剖宮產(chǎn)率的升高產(chǎn)生重要影響。胎兒窘迫剖宮產(chǎn)位居第二，社會因素剖宮產(chǎn)仍占有相當位置，臀位幾乎全部剖宮產(chǎn)。

2.2 125 例胎兒窘迫中各診斷因素構(gòu)成比見表 2。

表2 125 例胎兒窘迫中各診斷因素構(gòu)成比

3 討論

分析我院剖宮產(chǎn)率增高的主要相關因素，尋找降低剖宮產(chǎn)的途徑及對策。

3.1 瘢痕子宮 瘢痕子宮位居我院剖宮產(chǎn)手術指征第一位，除外子宮手術所致，剖宮產(chǎn)再次妊娠的瘢痕子宮仍占據(jù)手術指征之首位。而以瘢痕子宮作為手術指征再次手術者居多，如果在這其中選擇合適的對象進行陰道試產(chǎn)，對于降低剖宮產(chǎn)率有重要意義。目前，我國剖宮產(chǎn)再次妊娠選擇陰道分娩的比例不高，據(jù)國內(nèi)資料報道，在 8%～20%左右。我院 90%以上剖宮產(chǎn)再次妊娠都選擇剖宮產(chǎn)。原因為：（1）由于剖宮產(chǎn)后陰道分娩存在子宮破裂的風險，目前無法精確判斷子宮瘢痕的牢固性及其所能承受的宮腔壓力，而且許多孕婦的前次手術方式以及術后恢復情況無法確切了解。目前醫(yī)患關系緊張，患者維權(quán)意識增強，醫(yī)師為了規(guī)避風險，往往選擇自認為安全的剖宮產(chǎn)分娩，而避免承擔因陰道試產(chǎn)的不確定因素導致的子宮破裂的風險；（2）孕婦及家屬不愿意陰道試產(chǎn)。因此，剖宮產(chǎn)后妊娠選擇再次剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為降低剖宮產(chǎn)率的一大障礙。

瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩,子宮破裂危險性增加 0.27%,圍生兒死亡增加 0.14%,子宮切除增加 0.3%，同時瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導致產(chǎn)后出血的重要因素［1］。瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩，雖然增加子宮破裂的風險，但是瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)也并非是完全安全的，如盆腹腔粘連、解剖層次不清暴露不充分致副損傷、切口彈性差取胎頭困難、產(chǎn)后出血及新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加等并發(fā)癥，已經(jīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度關注。近 20 年，國內(nèi)外文獻相繼報道了許多陰道試產(chǎn)成功的病例，剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）的成功率在 34.1%～90.1%之間，多數(shù)學者認為，VBAC是相對安全的，并在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率[2]。因此，在保障母嬰安全的前提下，嚴格把握適應證，選擇合適的孕婦進行陰道試產(chǎn)，是降低剖宮產(chǎn)率的對策之一。因子宮破裂導致的后果是災難性的，故應選擇對前次剖宮產(chǎn)手術情況能夠真實、準確掌握的孕婦，而非僅由孕婦本人口頭提供，要符合以下條件：（1）首次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，無子宮切口撕裂及術后感染；（2）首次剖宮產(chǎn)距此次妊娠超過 2 年；（3）前次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征已不存在，此次妊娠無新的產(chǎn)科指征；（4）超聲提示子宮下段延續(xù)性好，無缺陷瘢痕，厚度≥3mm；（5）具有良好的醫(yī)療監(jiān)護設備和隨時手術搶救的條件；（6）孕婦及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，并征得其同意。符合上述條件者進行陰道試產(chǎn)，嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦和胎兒情況，隨時做好手術及搶救準備。

3.2 社會因素 目前，剖宮產(chǎn)手術指征已遠遠超出單純醫(yī)學指征的范圍，社會經(jīng)濟文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著對分娩方式的合理選擇[3]。從資料中可以看出，社會因素占剖宮產(chǎn)指征的第三位，主要源于兩方面的因素，首先是孕婦方面：（1）懼怕分娩的陣痛，怕受“二茬罪”；（2）擔心經(jīng)陰道分娩使產(chǎn)道松弛，影響日后的性生活和諧；（3）人為選擇良辰吉日；（4）孕婦及家屬誤以為剖宮產(chǎn)安全、孩子聰明；其次是醫(yī)生方面：高剖宮產(chǎn)率使年輕醫(yī)生失去了處理陰道分娩經(jīng)驗的積累機會，降低了陰道分娩處理的能力[4]；再者受醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境影響，當患者及其家屬無指征要求剖宮產(chǎn)時，醫(yī)生會擔心如果拒絕，一旦試產(chǎn)中出現(xiàn)問題，就會面臨患方的指責甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，后果難以承擔。使醫(yī)生對于正常妊娠放寬手術指征,對一些可經(jīng)陰道分娩的試產(chǎn)的妊娠未予試產(chǎn),使不合理剖宮產(chǎn)明顯增加[5]。只有減少非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)，才能阻斷剖宮產(chǎn)率日益逐漸上升的惡性循環(huán)，從根本上降低剖宮產(chǎn)率。在我國，這不是一朝一夕的事情，也不是單純依靠醫(yī)生就能解決的問題，需要全社會的參與及政府的努力。醫(yī)療機構(gòu)應對的策略是加強孕婦學校對自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩利弊的宣教；提高陰道分娩質(zhì)量；嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征。通過改變產(chǎn)時服務模式，遵循以人為本，實施人性化服務，為孕婦提供自然分娩的心理、生理和醫(yī)療支持，開展陪伴分娩、鎮(zhèn)痛分娩、產(chǎn)后盆底康復；消除產(chǎn)婦對自然分娩的恐懼心理，增強孕婦陰道分娩信心，從而降低剖宮產(chǎn)率。

3.3 胎兒窘迫 胎兒宮內(nèi)窘迫是新生兒窒息的重要原因，隨著胎兒電子監(jiān)護的廣泛應用，早期診斷宮內(nèi)窘迫并及時終止妊娠已經(jīng)明顯降低了新生兒窒息的發(fā)生率[6-7]。本資料顯示，在有醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)中，胎兒窘迫占首位。以羊水胎糞污染為診斷依據(jù)手術者居半數(shù)以上。Balchin[8]等研究發(fā)現(xiàn)羊水糞染的發(fā)生率隨孕周增加而升高，說明胎兒成熟是胎兒排便的主要原因。羊水糞染不是預示圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨立指標，而胎糞吸入綜合征的發(fā)生則與產(chǎn)前低氧血癥及酸中毒有關，并多伴有胎心率異常。因此，發(fā)現(xiàn)羊水糞染時，不應誤以為就是胎兒窘迫，而應行胎心監(jiān)護，結(jié)合胎心監(jiān)護情況做下一步處理[9]。本資料中對胎兒窘迫存在過度診斷，如羊水II度污染者，使以胎兒窘迫為指征剖宮產(chǎn)的比率增高。由于無法接觸宮內(nèi)胎兒，胎兒窘迫診斷存在一定困難，目前臨產(chǎn)前常用的診斷指標，通過胎心監(jiān)護及B超檢查胎兒臍血流S/D值、臍動脈舒張末期血流、胎盤分級情況、羊水情況、胎兒體質(zhì)量來綜合判定有無宮內(nèi)缺氧[10]；臨產(chǎn)后通過胎心監(jiān)護、羊水胎糞污染程度檢測、出生時低Apgar評分[11]綜合評估。電子胎心監(jiān)護仍然是目前使用最廣泛和最好的篩查工具。對可疑胎兒窘迫可采用連續(xù)胎心監(jiān)測、胎兒頭皮pH值測定及可用的多種方法綜合評估，醫(yī)務人員應加強培訓及學習，提高胎心監(jiān)護不良圖形、警告信號及危險信號的識別能力[10]，早期發(fā)現(xiàn)、正確合理診斷，避免漏診、過度診斷，以減少不必要的手術干預。

降低剖宮產(chǎn)率的關鍵措施是嚴格控制社會因素導致的非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)，應提倡在保證母嬰安全的前提下，提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩率[12]。加強對孕產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護，尤其要提高產(chǎn)時保健和助產(chǎn)的質(zhì)量和能力，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，全社會應創(chuàng)造一個有利于選擇自然分娩的大環(huán)境，把剖宮產(chǎn)率降低到一個合理的水平，最大程度地發(fā)揮剖宮產(chǎn)處理高危妊娠的作用。

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