余子剛

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2005年1月～2010年1月于我院普外科治療胰頭及十二指腸轉(zhuǎn)移性胃癌患者61例，進行回顧性分析，其中研究組37例，男性21例，女性16例，平均年齡（45.3±2.3）歲，體重45～58kg。對照組24例，其中男性14例，女性10例，平均年齡（49.8±2.5）歲，體重47～60kg。患者均為原發(fā)性胃癌，滿足以下條件：(1)排除年老體弱或營養(yǎng)不良者；(2)淋巴結轉(zhuǎn)移局限在第一站或部分第二站者，排除有第三站淋巴結轉(zhuǎn)移者；(3)根治術患者無遠處轉(zhuǎn)移和腹膜種植以及無腹水。兩組患者性別、年齡、病史無明顯差異。

1.2 方法 術前兩組患者靜脈麻醉，氣管插管。對照組進行姑息性手術治療，術中胃大部切除或全切，根據(jù)侵襲范圍行胃空腸吻合或胃造口術。研究組進行根治術治療，進行胃大部切除或全切，清掃周圍1、2站淋巴結，根據(jù)胃癌侵襲范圍切除十二指腸以及胰頭，采用Child法重建消化道，胰、空腸二層套入式吻合，在胰管內(nèi)放置內(nèi)支架以及導管，將胰液引入近端空腸，膽腸吻合口置“T”管引出體外[1]。術后采用靜脈營養(yǎng)，常規(guī)抗炎、抗感染，處理胰瘺、十二指腸瘺等并發(fā)癥。對病理檢查顯示2個以上淋巴結轉(zhuǎn)移者進行術后化療。比較術后6個月、12個月、24個月、48個月以及60個月生存率、手術并發(fā)癥發(fā)生率以及術后12個月內(nèi)患者營養(yǎng)狀況。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理。以（）表示數(shù)據(jù)，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，采用q檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生存率 兩組患者無1例術中或圍手術期死亡，6個月、12個月內(nèi)生存率無統(tǒng)計學差異，24個月、48個月、60個月內(nèi)研究組生存率明顯高于對照組，存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 手術并發(fā)癥發(fā)生率 研究組患者中出現(xiàn)胰腸吻合口瘺2例，急性胰腺炎4例，十二指腸瘺1例，結腸瘺1例，切口感染2例，腸道感染1例。對照組吻合口瘺2例，十二指腸瘺1例，切口感染1例，膽道感染1例。兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 營養(yǎng)狀況 術后12個月內(nèi)研究組存活患者血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量明顯高于對照組，前者營養(yǎng)狀況較好，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表1 患者術后5年內(nèi)生存狀況（例）

表2 患者術后并發(fā)癥情況（例）

表3 患者術后12個月內(nèi)營養(yǎng)狀況

3 討論

3.1 胃癌直接浸潤是胃癌擴散的重要途徑之一，賁門以及胃底癌多向食管擴散，胃竇部癌多向十二直腸以及胰頭部位擴散，向十二指腸侵襲通常在幽門下3cm以內(nèi)，同時淋巴轉(zhuǎn)移也是進展期胃癌重要表現(xiàn)[2]。早期胃癌即可以發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，并且淋巴轉(zhuǎn)移率與病灶侵襲程度呈正比，故治療胃癌防止淋巴轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移多采用手術切除病變部位以及淋巴結配合術后化療防止遠處轉(zhuǎn)移。

3.2 胃癌手術分為根治性手術和姑息性手術[3]。根治術原則是切除整塊癌灶和可能受浸潤的胃壁，并按臨床分期切除周圍淋巴結，重建消化道。本文討論胃癌浸潤胰頭以及十二指腸根治術。手術指征參照以下標準[4]：（1）癌灶浸潤十二指腸超過起始部位2cm；（2）胃癌浸潤胰頭，病變較固定者或必須切除者；（3）胃癌胰頭浸潤合并幽門下淋巴結轉(zhuǎn)；（4）十二指腸韌帶第12組淋巴結轉(zhuǎn)移且通過胰十二指腸切除能完全清掃者；（5）無法確定來源的胰頭十二指腸腫物。對于有遠處轉(zhuǎn)移、腹腔擴散、腹水以及全身狀況不耐受者不應施行該手術。根治術手術主要根據(jù)腫瘤部位、進展程度以及臨床分期來確定手術范圍和淋巴結清掃范圍。本文中患者對于早期胃癌采用D2（第二站淋巴結全部切除術）以下胃切除術，進展期胃癌采用D2淋巴結清掃[5]。本文中采用遠端胃大部切除或全胃切除，清掃第一站、第二站淋巴結，切除大小網(wǎng)膜以及受累的十二指腸和胰頭部分。以往觀點認為胃癌根治術和胰頭十二指腸切除術手術創(chuàng)傷較大，手術并不能提高患者5年生存率，且病人多屬于晚期胃癌耐受性較低，圍手術期病死率較高[6]。但隨著醫(yī)療技術、手術設備以及術后治療的不斷提高，根治術有點集中體現(xiàn)。本文中研究組患者12個月內(nèi)生存率與對照組無明顯差別，但2年、4年、5年內(nèi)生存率明顯高于對照組，證明根治術雖然切除范圍較大，但沒有明顯影響患者手術生存率，12個月后根治術優(yōu)勢明顯，對照組自12個月后生存率明顯較低，考慮梗阻、穿孔等并發(fā)癥持續(xù)以及癌灶遠處轉(zhuǎn)移。對照組死亡患者中證實肝轉(zhuǎn)移7例，肺轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移2例。同時考察患者12個月內(nèi)營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)研究組營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組，考慮手術解除發(fā)生梗阻、穿孔等不良誘因，防止遠處轉(zhuǎn)移和癌細胞釋放多種腫瘤因子，減少后者對消化功能干擾。證明根治術提高患者生存質(zhì)量。對手術并發(fā)癥統(tǒng)計表明兩種手術方法手術并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差別。

綜上所述，在明確手術指征，排除手術禁忌的前提下，胃癌浸潤十二指腸以及胰頭患者可首先考慮根治術切除病變部位以及相應淋巴結清掃。該手術可以增加5年生存率以及術后生存質(zhì)量，亦不增加手術并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 23.

[2]潘忠良,徐建敏,張學淼.胰十二指腸切除術在胃癌治療中的應用[J].中國癌癥雜志,2009,5(18):14.

[3]Okajima K, Isozaki H.Splenectomy for treatment of gastric cancer:Japanese experience［J］.Word J Sure,1995,19(4):537-540.

[4]沈正衛(wèi).胃癌侵及胰頭、十二指腸的根治性手術治療[J].河南外科學雜志,2010,1(2):34.

[5]何春,謝春亮.胰十二指腸切除術在胃癌手術治療中的應用體會[J].贛南醫(yī)學院學報,2006,4(4):21.

[6]艾克熱木·艾沙.61例進展期胃癌手術治療體會[J].當代醫(yī)學，2011,17（13）：113-114.