王豪 胡興平 張力 鄧林

[摘要]目的總結后腹腔鏡腎盂切開取石術的經驗，探討手術的技術要點及臨床價值。方法回顧分析18例后腹腔鏡腎盂切開取石術治療腎盂結石的臨床資料。結果結石均一次取凈，手術時間為50～130min，平均72min，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術后恢復順利。隨訪3～12個月，患側腎功能較術前明顯改善，無結石復發(fā)和切開縫合處狹窄。結論后腹腔鏡腎盂切開取石術是治療腎盂結石的一種安全有效的微創(chuàng)手術方式，明顯優(yōu)于開放手術，有望取代常規(guī)的開放手術，值得大力推廣。

[關鍵詞]后腹腔鏡；腎盂結石；治療；體會

[中圖分類號]R692.7 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2012）12（a）-0182-02

筆者回顧性分析2009年3月～2011年11月采用后腹腔鏡技術行腎盂切開取石術18例的臨床資料，經觀察滿意?，F報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組18例，男13例，女5例，年齡28～65歲，平均46歲。17例腎外型腎盂，1例腎內型腎盂。右側6例，左側12例。結石均為單發(fā)腎盂結石，結石大小為2.0～4.5cm，平均3.2cm，其中6例為鹿角型結石。16例伴有不同程度的腎積水，2例為無萎縮腎，2例合并腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄。12例術前經體外沖擊波碎石（EWSL）治療1～5次，結石粉碎不明顯；4例行經皮腎鏡（PCNL）治療無效。術前經經常規(guī)B超、尿路平片、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影等檢查確診。

1.2手術方法

氣管插管全麻下，行健側臥位，抬高腰橋。腋中線平髂嵴平面上方2cm處作一橫行1cm小切口，用血管鉗逐層分離至后腹腔，置入自制水囊擴張器，注水300mL，建立后腹腔空間，插入10mmTrocar，充入CO2氣體，壓力12mmHg，觀察鏡直視下于腋后線12肋緣下及腋前線肋弓下作皮膚小切口，各置入10mm和5mmTrocar，置入操作器械。辨認解剖標志，依次剪開Gerota筋膜、腎周脂肪，找到腎臟下極，向腎門方向游離找到腎盂，若為腎內腎盂，繼續(xù)向腎竇內游離，用內藏式尖刀片切開腎盂，取出結石；合并UPJ患者，取出結石后行離斷性腎盂輸尿管成形術。用自制改良輸尿管支架管留置方法置入6F雙J管，以4-0可吸收線縫合傷口。后腹腔留置血漿引流管。

2結果

本組18例手術均取得成功。手術時間為50～130min，平均72min。術中出血10～30mL，平均15mL。術后有2例漏尿1～2d。全部患者術后3～5d拔除后腹腔引流管，術后第2天可下床活動，術后7d出院。術后1個月常規(guī)行膀胱鏡取出雙J管。18例隨訪3～12個月，B超及IVP檢查示患側腎功能較術前明顯改善，無結石復發(fā)和狹窄。

3討論

1994年GaurDD等[1]首次成功進行了后腹腔鏡腎盂切開取石術。腹腔鏡腎盂切開取石術完全可以達到開放手術的療效，且具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。同時NambirajanT等[2]指出后腹腔鏡腎盂切開取石術與PCNL可作為治療腎盂結石二選一的方法。因此腹腔鏡腎盂切開取石術亦是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法，豐富了泌尿系結石的微創(chuàng)治療方法。腹腔鏡腎盂切開取石術主要針對各種原因不宜行體外震波碎石術、輸尿管鏡或經皮腎鏡碎石取石術治療無效而需要手術取石的腎盂結石。本組有16例術前經體外震波碎石術或經皮腎鏡碎石取石術治療無效。腹腔鏡腎盂切開取石術基本上可分為經腹腔和經腹膜后途徑，二者各有其優(yōu)缺點，經腹腔徑路，氣腹空間大，易定位，但有腸管干擾大，腹腔并發(fā)癥多等缺點。經腹膜后徑路施行腹腔鏡手術，沒有腹腔內容物干擾，術野清晰；且術中、術后的出血、滲液不進入腹腔，降低了術后并發(fā)癥，有利于術后恢復。Al-HunayanA等[3]認為經腹膜后徑路優(yōu)于經腹腔徑路。本組均采用經腹膜后徑路，無并發(fā)癥發(fā)生。

后腹腔鏡手術術中解剖標志的熟識是后腹腔鏡手術的關鍵問題之一，國內邱劍光等[4]對后腹腔空間的解剖進行了整理，徐可等[5]對784例后腹腔鏡手術并發(fā)癥的原因分析提出熟悉后腹腔鏡下解剖關系，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者行后腹腔手術時，首先找到腰大肌，打開腎周筋膜游離后，看到腎臟、輸尿管及下腔靜脈（右側）等，均是重要的解剖標志。術中尋找及游離腎盂是手術成功的關鍵，我們積累的經驗是，術前以X線定位，術中以腰大肌為解剖標識，于血管搏動處找到腎門位置，橫斷腎脂肪囊后游離腎門找到腎盂并游離，腎盂游離要充分，如為腎內腎盂，繼續(xù)向腎竇內游離。

術中是否留置輸尿管支架管，ChanderJ等[6]認為留置輸尿管支架管增加術后尿路感染概率，但術后漏尿率、止痛藥使用劑量和住院時間明顯降低。筆者主張留置輸尿管支架管，可起內引流的作用，有利于腎積水的減輕，減少漏尿和狹窄的機會。同時筆者亦主張對腎盂切口進行縫合，因為縫合是防止漏尿的關鍵；如果腎盂切口位于腎竇內，可于切口的下端與腎門處脂肪縫合一針進行懸吊。本組18例均留置輸尿管支架管和縫合，術后有2例發(fā)生漏尿，漏尿發(fā)生率為11.1%。術后隨訪3～12個月，無一例狹窄。后腹腔鏡輸尿管支架管的留置目前國內外常用方式為支架管內置入導管或絞絲進行留置[7-10]。但對于初學者或技術不熟練者，要在腹腔鏡下雙手操作器械完成輸尿管支架管插管，仍有較大的難度。為此，筆者對輸尿管支架管留置方法進行了改進和創(chuàng)新。本院改良創(chuàng)新的留置方法用中空金屬管通過Trocar進入手術區(qū)域到達腎盂切口，金屬管起到了延長手術部位的作用，也就是說，手術部位被延長至了體外，實現在體外單手操作插管，避免輸尿管支架管在手術區(qū)域形成的干擾[11]。本留置方法明顯縮短了手術中留置時間，不受狹小腹膜后空間影響，插管過程中對腎盂組織影響小，且無需特殊器械，操作簡便，容易掌握。同時為防止支架管的下端停留在輸尿管內，術中向膀胱內注入亞甲藍液，通過觀察支架管拔除導絲后有無亞甲藍液反流的方法來確定支架管的下端是否位于膀胱內。

總之，筆者認為，后腹腔鏡腎盂切開取石術是治療腎盂結石的一種安全有效的微創(chuàng)手術方式，明顯優(yōu)于開放手術，有望取代常規(guī)的開放手術，值得大力推廣。

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（收稿日期：2012-09-24 本文編輯：郭靜娟）