劉道柱 謝敏

[摘要]目的探討周圍型小肺癌的CT表現(xiàn)特征，提高CT診斷的準確性。方法回顧性分析62例周圍型小肺癌患者的CT影像學資料，所有患者經(jīng)手術或CT引導下穿刺病理證實。結果邊緣分葉32例，長短毛刺征49例，胸膜牽拉征24例，周圍結構集中征15例，肺泡征11例，支氣管氣相征12例，空洞征2例，鈣化灶2例。增強掃描特征：CT值增強幅度為20～60HU。結論CT平掃的典型征象及增強掃描后強化特點有助于原發(fā)性周圍型肺癌的定性診斷。

[關鍵詞]周圍型肺癌；64排螺旋CT；診斷；特征

[中圖分類號]R445.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721（2012）12（a）-0094-02

隨著螺旋CT技術的發(fā)展，掃描時間的提升及層厚的變薄，使得局部病灶動態(tài)增強成為可能，病灶內(nèi)部結構顯示更加清晰，有利于肺癌特征的顯示及其鑒別，為肺癌的正確診斷及早期治療提供可靠的依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年2月～2012年8月在本院診治并經(jīng)病理確診的周圍型肺癌62例，其中，男42例，女20例；年齡32～84歲，平均60歲。臨床診斷依據(jù)病史、主要癥狀，其中部分無明顯臨床癥狀，查體時發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以刺激性咳嗽為主，部分咳血絲，62例患者全部經(jīng)病理證實，32例術后、24例經(jīng)皮穿刺活檢，6例胸腔積液中查出癌細胞。

1.2設備與方法

使用飛利浦Brilliance64層螺旋CT掃描機，高分辨率螺旋掃描，螺距64×0.75，120kV，電流根據(jù)部位厚度自動調整，行全肺掃描，掃描范圍從肺尖到腎上腺區(qū)。旋轉時間0.75s/3600，層厚5mm，重建層厚1mm。矩陣512×512，對比劑碘海醇100mL，3mL/s。其中，32例患者進行了動態(tài)增強掃描，30、60、120、180、300s對病灶重復掃描，重建做出強化曲線。

2結果

病灶位于左肺42例，右肺20例，其中右上葉20例。62例周圍型肺癌中，腺癌30例，鱗癌15例，腺鱗癌11例，未分化癌6例。分葉征32例（淺分葉10例、深分葉22例），毛刺征49例（長毛刺8例、短毛刺26例、長短毛刺15例），胸膜牽拉征24例，結節(jié)周圍結構集中征15例，肺泡征11例，支氣管充氣征12例，癌性空洞征2例，鈣化灶2例。病灶大小不一，形態(tài)不規(guī)則，均為單發(fā)病灶，腫塊直徑1.5～6.8cm，其中≤3cm29例。32例行動態(tài)增強掃描，本組28例強化程度（增強后病灶CT值減去平掃時的CT值）均在25～62HU，CT值增加＞62HU者3例，CT值增加＜25HU者1例；均勻強化21例，不均勻強化11例。

3討論

近幾年來，CT技術的迅猛發(fā)展，在肺部孤立性肺癌結節(jié)診斷方面顯示出十分突出的優(yōu)點，CT檢查時橫斷面成像，完全消除了周圍結構的重疊，能檢出平片及體層片不易發(fā)現(xiàn)的隱蔽部位的病灶，其密度分辨率高，能顯示密度較低的小病灶，為診斷提供間接的特征，薄層能反映邊緣及內(nèi)部結構特點以及與周圍的結構關系，用動態(tài)增強掃描可以觀察病變內(nèi)血供豐富程度。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)能較好的區(qū)分病變的良惡性。CT掃描在周圍型肺癌的診斷起到了非常重要的作用。

3.1螺旋CT的優(yōu)勢

與常規(guī)CT相比，64排螺旋CT連續(xù)無間歇的容積數(shù)據(jù)采集使其具有以下優(yōu)點：（1）掃描時間短，一般部位的掃描可以在5～15s內(nèi)完成，多數(shù)患者可在一次屏氣下完成數(shù)據(jù)采集，因此可以消除因呼吸運動引起的偽影與肺內(nèi)結節(jié)性病變的遺漏。（2）螺旋CT可以在采集的容積數(shù)據(jù)任何位置進行任意間隔的回顧性圖像重建[1]，可保證任何病灶均可以進行圖像重建，減少了部分容積效應的影響，提高病灶檢出率和CT值測量的準確性。螺旋CT可以任意面觀察，包括橫斷面、冠狀面、矢狀面、斜面及曲面，因此能發(fā)現(xiàn)更多的因容積效應而遺漏的更小病灶。（3）螺旋CT可在任何掃描部位重建出高質量的三維圖像和血管造影圖像，在某些部位獲得仿真內(nèi)鏡圖像，為支氣管內(nèi)壁結節(jié)的發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)[2]。

3.2周圍型小肺癌的特點

3.2.1結節(jié)的大小及倍增時間 良惡性結節(jié)大多發(fā)生在肺周邊部位，63%的結節(jié)位于兩肺上葉，一般認為結節(jié)越大，惡性病灶的可能性越大。結節(jié)的倍增時間對判斷病變的性質價值較大，倍增時間是指病灶體積增加一倍所需要的時間，肺癌的倍增時間為42d～18個月。肺癌增大是必然的，但在早期病變較小時生長比較緩慢，當病變增大至一定程度時，就可能發(fā)展迅速，肺內(nèi)結節(jié)短期內(nèi)迅速增大（如30d倍增）考慮惡性[3]。

3.2.2結節(jié)的邊緣特征 （1）分葉征（lobular）：系腫瘤在各個方向上生長不均勻或受支氣管、血管阻擋所致，也可由多個致密結節(jié)融合形成，病灶有明顯分葉甚至形成較深的臍樣切跡者是惡性的可靠征象[4]，早期肺癌可出現(xiàn)淺分葉，但結核球及良性腫瘤也可出現(xiàn)淺分葉，應予以鑒別。（2）毛刺征（spicular）：結節(jié)邊緣可見粗長毛刺與細短毛刺易用肺窗觀察，肺癌的粗長毛刺表現(xiàn)為粗細不勻，數(shù)目較少，可有扭曲，在縱膈窗則表現(xiàn)為自腫瘤邊緣向肺野內(nèi)伸出的棘狀突起，遠端收縮，似“毛毛蟲”征，病理上可見到癌細胞沿氣管、血管或小葉間隔侵潤生長，并伴有纖維結締組織增生，細小毛刺數(shù)目較多，短而直，毛刺之間可見過度含氣的肺組織，為肺癌的特異性征象[5]。（3）胸膜牽拉征（pleuraiindentationsign）：在文獻上有有胸膜凹陷、胸膜尾征、兔兒征等同義詞，CT能清楚顯示肺/胸膜交界面，是腫瘤內(nèi)纖維組織增生，組織攣縮、牽拉。定性診斷意義不大[6]。（4）結節(jié)周圍結構集中征：結節(jié)的周圍結構指結節(jié)臨近的支氣管、動脈和靜脈，集中征是指上述結構其中的一、二種結構向結節(jié)方向移位或在結節(jié)周圍截斷。結節(jié)的周圍結構集中征最多見于肺腺癌，并以肺靜脈多見[7]。

3.2.3結節(jié)的內(nèi)部結構 （1）鈣化：由于腫瘤血液供應障礙，導致細胞營養(yǎng)不良，進而鈣化；肺癌的鈣化有兩種類型，斑片狀鈣化、點狀及結節(jié)樣鈣化。同心圓形鈣化、包殼樣或是爆米花樣鈣化，是良性病變的可靠征象。（2）癌性空洞（cavity）：肺癌的供血動脈來自支氣管動脈，血管受壓或是受侵破壞發(fā)生閉塞時，癌組織血供不足而壞死、液化而形成空洞，癌性空洞的特點具有如下特點：偏心、壁較厚且厚薄不均等。癌性空洞常位于遠離肺門的偏心部位[8]。（3）細支氣管充氣征（aeratedbronchussign）：是指病變內(nèi)出現(xiàn)含空氣的支氣管，在周圍肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長而不充填管腔，此征在肺癌中主要見于腺癌尤其是肺泡癌中，也可見引起肺葉或肺段實變的病變?nèi)绶窝?、肺梗死等；但在肺?nèi)良性結節(jié)病變中未見此征。因此，它是鑒別周圍性小肺癌與肺內(nèi)良性結節(jié)的有價值的CT征象。（4）空泡征（vacuolesign）：系癌細胞沿肺泡壁蔓延生長，肺泡腔內(nèi)未受累及而仍保持充氣狀態(tài)，只要見于早期病灶直徑小于3cm者，在病理上多見于肺泡癌，其次是腺癌，此征對于診斷惡性病變有意義[9]。

3.2肺癌的CT動態(tài)增強掃描特征

CT動態(tài)增強掃描對肺內(nèi)結節(jié)的良、惡性鑒別有重要意義，普遍認為，惡性結節(jié)的CT增強增加值高于一般良性結節(jié)而低于炎性病變，一些學者還指出，肺癌的時間密度曲線呈逐漸上升的改變，大約5min達高峰，而結核瘤和錯構瘤等無上升改變，肺內(nèi)結節(jié)范圍大多介于20～60HU[10]，若以增強值大于20HU為診斷惡性結節(jié)的閾值，其敏感性為100%，特異性為76%，故強化值在15HU以下的結節(jié)在臨床上監(jiān)視復查，而增強值大于25HU而小于60HU者應視為惡性結節(jié)，需穿刺活檢或開胸檢查。

通過上述分析，根據(jù)觀察結節(jié)倍增時間、內(nèi)部組織結構特征、邊緣形態(tài)及增強方式等，基本可以定性診斷，為早期手術提供依據(jù)，部分不典型結節(jié)仍需要穿刺活檢及開胸切除，避免延誤治療。

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（收稿日期：2012-09-26 本文編輯：陳 俊）