劉登均，王 海，李爭(zhēng)燕，王明貴，賀小兵 (重慶市涪陵中心醫(yī)院:1.骨科;2.重癥醫(yī)學(xué)科，重慶408000)

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，其起病兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生，病死率高［1］?，F(xiàn)將我院1例近期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生大面積肺栓塞診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者女，因右髖疼痛伴活動(dòng)障礙5年，加重1年入院。全麻后行右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第1天扶助行器下地行走，術(shù)后第2天患者下地行走后出現(xiàn)氣緊、胸痛、血壓降低。查體:四肢濕冷，汗多，血壓70/52 mmHg，脈搏100次/分，呼吸39次/分，指尖氧飽和度89%。急查血常規(guī)示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.96×1012/L，血紅蛋白95 g/L，血小板計(jì)數(shù)108×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.11×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率69.1%。血?dú)夥治?氧分壓 73.0 mmHg，酸堿度 7.330，HCO3-濃度 19.5 mmol/L，全血堿剩余 -5.9 mmol/L，細(xì)胞外液堿剩余 -6.4 mmol/L，氧飽和度93.0%。行CT肺動(dòng)脈血管增強(qiáng)掃描提示大面積肺栓塞(圖1a)，下肢靜脈B超提示雙下肢肌間靜脈血栓形成(圖1b)。

嚴(yán)密生命體征監(jiān)護(hù)，保持大便通暢，保留導(dǎo)尿。面罩吸氧3～5 L/min。肝素5 000 IU靜滴，繼之以18 IU·kg-1·h-1微泵靜滴，每2～4 h測(cè)定 APTT，根據(jù) APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。密切觀察患者病情變化，根據(jù)變化及時(shí)處理。給以肝素5 000 IU靜滴后繼以靜脈微泵肝素18 IU·kg-1·h-1，調(diào)整APTT于正常值1.5～2.0倍，術(shù)后第7天逐漸過(guò)渡至華法林抗凝治療，并調(diào)整INR于2左右。

2 結(jié)果

術(shù)后第14天復(fù)查肺動(dòng)脈血管增強(qiáng)CT示肺動(dòng)脈充盈缺損明顯減小，指尖氧飽和度96%，下地行走無(wú)心慌、胸悶等不適，術(shù)后恢復(fù)滿意。

圖1 患者影像學(xué)資料

3 討論

骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，因此，及早發(fā)現(xiàn)肺栓塞尤為重要。本例患者下地行走后突發(fā)呼吸困難、胸痛、大汗淋漓、休克等癥狀，考慮為肺栓塞。隨后經(jīng)肺動(dòng)脈血管增強(qiáng)掃描和下肢靜脈彩超確診。肺栓塞的治療手段通常包括溶栓、抗凝、介入、手術(shù)、循環(huán)支持(抗休克、抗心力衰竭)、呼吸支持(氧療、機(jī)械通氣)等［2-3］。對(duì)于大面積肺栓塞的溶栓問(wèn)題存在很大爭(zhēng)議，我們考慮患者為雙肺多發(fā)肺栓塞，不適宜溶栓治療。因此本例主要采用抗凝治療，其指征及目的在于防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。

［1］Anderson FA Jr，Wheeler HB，Goldberg RJ，et al.A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.The Worcester DVT Study［J］.Arch Intern Med，1991，151(5):933-938.

［2］Anderson FA Jr，Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，107(23 Suppl 1):9-16.

［3］Caprini JA.Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care［J］.Dis Mon，2005，51(2-3):70-78.