朱 力黃德才

（1長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春1300212；2吉林省中醫(yī)藥大學，長春130021）

近10年中西醫(yī)結合治療糖尿病足研究進展

朱 力1黃德才2

（1長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春1300212；2吉林省中醫(yī)藥大學，長春130021）

糖尿病足是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘的主要原因，嚴重影響患者的生活質量。近年來中西醫(yī)結合療法被廣泛應用于本病的治療中，其療效明顯優(yōu)于單純中醫(yī)或單純西醫(yī)治療，能夠有效控制血糖，改善微循環(huán)，控制感染，防止壞疽擴大，大大降低了截肢率。本文就近十年來中西醫(yī)結合治療糖尿病足的臨床研究進展概述如下。

中西醫(yī)結合療法；糖尿病足；綜述

糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和／或深層組織破壞。是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，其造成的截肢是非糖尿病足患者的15倍，每年的截肢患者中有50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因為足部潰瘍惡化而造成深部感染或壞疽所致［1］。國內(nèi)報道目前我國糖尿病患者已達9420萬人，是世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國家，預計到2030年，將增加到1.297億。因此，有效治療糖尿病足，降低截肢率成為國內(nèi)外研究的重要內(nèi)容之一。大量臨床研究表明，中西醫(yī)結合治療本病可以有效控制血糖，改善微循環(huán)，控制感染，防止壞疽擴大，降低患者截肢率。

1 中醫(yī)對糖尿病足的認識

糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”范疇，最早見于《靈樞·癰疽》篇所載：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！边@是對糖尿病足的較早認識。漢代華佗的《神醫(yī)秘傳》最早記載了內(nèi)服四妙勇安散治療脫疽的方法。《諸病源候論》對本病的病因、病機及預后進行了較為詳盡和系統(tǒng)的論述。此后，《外臺秘要》、《衛(wèi)生寶鑒》、《景岳全書》等諸多醫(yī)書中都有關于脫疽的記載。說明我國古代對脫疽已有了較為系統(tǒng)和深刻的認識，認識到本病以氣血陰陽虧虛為本，經(jīng)絡瘀阻為標，瘀久化熱，肉腐筋損，而致壞疽。

隨著對脫疽研究的不斷深入，諸多醫(yī)家和研究者都提出了許多不同的、有價值的觀點。林素財?shù)龋?］通過大量古代文獻的整理對糖尿病足的病因進行了梳理，總結出糖尿病足的病因主要為元氣虛弱、血行瘀滯；營衛(wèi)失調、情志失和；飲食不節(jié)、勞逸失度；寒邪入侵、氣血澀滯；意外機械損傷等五個方面。陳龍云等［3］將本病誘因歸納為三方面：①感受寒冷之邪；②感受火熱之邪；③外來傷害。對于病機的認識較為一致，不外本虛、標實兩個方面。具有代表性的有賈氏［4］認為氣陰兩虛是本病的基本病機，貫穿疾病的全過程。消渴病日久，脾氣受損，運化失常，陰虛火旺，互為因果，以致氣陰兩虛，并認為脾腎虛弱、瘀塞毒壅亦為重要致病因素。魏艿［5］認為本病在消渴病陰虛為本、燥熱為標的基礎上，陰損耗氣，陰損及陽，導致氣陰兩傷、陰陽俱虛，并累及臟腑功能失調；氣虛則運血無力，陰虛則氣血生化無源，血行滯澀，病久瘀成。修麗梅等［6］認為本病為本虛標實、虛實夾雜之證。本虛以氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標實責之氣滯、血瘀、熱（火）毒、寒凝、濕熱、痰濁等。在辨證分型方面，中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會［7］將糖尿病足分為五種證型：①氣陰兩虛、脈絡瘀阻證，②濕熱毒盛證，③氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊證，④肝腎陰虛、痰瘀互阻證，⑤脾腎陽虛、經(jīng)脈不通證。劉文君等［8］將127例糖尿病足患者按照濕性壞疽、混合型壞疽和干性壞疽分類，認為濕性壞疽以陰虛證為主兼氣虛證，混合型壞疽以氣虛證為主兼陰虛證，干性壞疽以氣虛證為主兼血虛癥。楊煥杰等［9］參照《中醫(yī)癥候鑒別診斷學》、《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）將本病分為熱盛肉腐型、氣虛血瘀型和脾腎陽虛型三種證型。

2 西醫(yī)對糖尿病足的認識

目前西醫(yī)對糖尿病足的發(fā)病機制普遍認為與糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病缺血病變和局部感染關系密切，其中神經(jīng)病變和缺血是形成糖尿病足潰瘍的主要因素。而誘發(fā)其潰瘍的主要因素有：①趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚；②潰破、水泡破裂、燙傷；③損傷、碰撞傷及新鞋磨傷等。

李振環(huán)［10］認為糖尿病足主要是因動脈及小動脈粥樣

硬化，微循環(huán)發(fā)生障礙，影響營養(yǎng)物質的吸收和代謝產(chǎn)物的排除，導致肢端缺血、缺氧、營養(yǎng)障礙，局部失去活力。加之神經(jīng)病變抵抗力下降，患者的痛、溫覺障礙或消失，因此發(fā)生嚴重的損傷、潰瘍、壞疽和感染。高方余［11］也認為糖尿病血管病變是導致糖尿病足的主要原因，他從微血管病變角度出發(fā)，指出糖尿病微血管病變導致凝血功能亢進和抗凝血功能低下以及血小板粘附、聚集、釋放反應等因素造成血液流變異常，進而形成微血栓，引起糖尿病性肢體缺血，從而形成糖尿病微血管性壞疽。閻書鳳等［12］則認為周圍血管性疾病在潰瘍形成過程中僅僅只是一種罕見的損傷因子，神經(jīng)病變才是在這一損害中起中心作用的病理基礎，是一種決定性因素，而其他外界因素可加速或促成潰瘍的形成。張庚揚等［13］為探討糖尿病足中醫(yī)辨證分型與截肢標本病理組織學之間的關系，對32例糖尿病足患者截肢肢體進行病理形態(tài)學觀察、分析，結果顯示在32例截肢標本中，中動脈的病理學改變明顯，各證型間病變具有顯著性差異，微小動脈、神經(jīng)和肌肉病理學改變各證型間差異不顯著；而且還發(fā)現(xiàn)標本均見神經(jīng)束膜下水腫，有不同程度的髓神經(jīng)纖維髓鞘變性或減少和深染變形的軸索。

3 中西醫(yī)結合治療糖尿病足

近年來隨著對糖尿病足發(fā)病機制和臨床治療研究的不斷深入，中西醫(yī)結合治療糖尿病足的優(yōu)勢日益凸顯。大量臨床對比研究表明，中西醫(yī)結合療法治療本病能夠顯著改善臨床癥狀，有效降低患者截肢率，療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)治療。目前，中西醫(yī)結合治療本病多以西醫(yī)整體治療和局部清創(chuàng)處理作為基礎治療，同時結合中醫(yī)內(nèi)、外治法，使療效大幅提高。而結合的關鍵則在于中醫(yī)內(nèi)治和中醫(yī)外治方法的合理應用。

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法結合西醫(yī)治療胡艷芳［14］認為糖尿病足的發(fā)生與血瘀、熱毒有密切關系，臨床采用中西醫(yī)結合內(nèi)治法為主、內(nèi)外聯(lián)合的方法治療糖尿病足患者70例，內(nèi)治法在西藥降糖、抗感染、改善微循環(huán)及股動脈溶栓的基礎上，將患者分為三種證型辨證治療。①熱毒熾盛、陰虛熱結型予四妙勇安湯合五味消毒飲加減；②濕熱蘊結、肉腐成膿型予龍膽瀉肝湯和四妙散加減；③氣血虧虛、寒濕流注型予四物湯與陽和湯加減。外治法采取西醫(yī)局部清創(chuàng)、排膿處理，并予消炎生肌藥物及西藥配方液外敷。結果治愈60例（85.7%），好轉6例（8.6%），無效4例（5.7%），總有效率為94.3%。

張志明［15］通過臨床療效對比的方式，將73例糖尿病足患者隨機分為治療組37例和對照組36例。兩組均給予相同的西醫(yī)降糖、抗感染、改善微循環(huán)和局部清創(chuàng)處理等常規(guī)治療，治療組同時予中藥托里消毒散加減口服，處方：金銀花10～20g，黃芪10～30g，紫花地丁、川芎、赤芍、天花粉、生地黃、麥冬、白芷、玄參、川牛膝、黃柏各10g，皂角刺6～10g。連續(xù)治療8周后，治療組痊愈35例，有效2例，無效0例，總有效率為100%；對照組痊愈19例，有效11例，無效6例，總有效率為83.34%。同時提出“蠶食”療法清創(chuàng)并不適合糖尿病足的治療，而應該采取徹底清創(chuàng)，才能使清創(chuàng)后炎癥不擴散，壞疽范圍不蔓延擴大，易于創(chuàng)面愈合的新觀點。

3.2 中醫(yī)外治法結合西醫(yī)治療黃琨等［16］在飲食調節(jié)、控制體重、健康教育的基礎上，采用口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，西藥控制感染，改善微循環(huán)等治療，在局部清創(chuàng)處理后予以中藥足浴的方法治療糖尿病足。足浴處方為：蘇木20g，淫羊藿30g，海桐皮30g，伸筋草30g，桂枝30g，當歸20g，紅花20g，乳香20g，沒藥20g，細辛15g，黃柏20g，黃連20g。結果58例患者治愈23例，好轉（顯效+有效）28例，未愈（無效）7例，有效率達88%。

穆亞東［17］將45例患者隨機分為治療組23例，對照組22例，在積極控制血糖、抗感染、支持療法等綜合治療的基礎上，治療組采用中西醫(yī)結合序貫療法（通、清、洗、敷、糊）。通：生理鹽水+脈絡寧20ml靜脈滴注；清：清理創(chuàng)面，去除壞死組織；洗：中藥煎劑（黃連、苦參、牡丹皮、蒲公英、黃芪等）熏洗；胰島素、抗生素、654-2，加生理鹽水局部濕敷；糊：生肌玉紅膏，珠香散糊敷。對照組采用一般外科換藥方法。結果治療組治愈16例，好轉6例，無效1例，有效率95%；對照組治愈9例，好轉6例，無效7例，有效率66%。

劉華［18］對30例糖尿病足感染潰爛患者，給予西醫(yī)結合中醫(yī)辨證外治法治療，他在糖尿病教育、控制飲食等基礎上，予以西藥控制血糖、控制感染、改善微循環(huán)、糾正電解質紊亂及支持治療等；局部采取清創(chuàng)處理后給予中外外敷，處方為：金銀花15g，生地黃12g，蒲公英10g，川牛膝10g，乳香10g，沒藥10g，大黃10g，丹參9g，紅花9g，并隨癥加減。結果30例患者中22例痊愈，6例顯效，2例有效，總有效率為100%。

3.3 中西醫(yī)內(nèi)外綜合治療胡光勇等［19］在西藥控制血糖，抗感染，促進側支循環(huán)建立的治療基礎上，按照中醫(yī)辨證分型，脈絡瘀阻型予陽和湯或桃紅四物湯加減；陰虛毒蘊型予糖尿病壞疽I號方，組成為黃芪、當歸、生地黃、白芍、麥冬、黃芩、石膏等；氣血兩虛型予糖尿病壞疽II號方，組成為人參、白術、黃芪、熟地黃、當歸、黃芩、穿山甲、皂刺等。在予以西醫(yī)局部清創(chuàng)處理后結合自制油調膏（黃柏、石膏經(jīng)香油調制）和一效膏（冰片、爐甘石、朱砂、滑石粉加香油）外用。結果78例患者治愈52例，顯效12例，有效9例，無效5例，總有效率為93.6%。

沈劍［20］為觀察中西醫(yī)綜合治療糖尿病足的療效，將138例患者隨機分為兩組，觀察組在西醫(yī)控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)及局部清創(chuàng)處理等治療基礎上，加用中藥內(nèi)服及外洗，內(nèi)服處方以自擬“糖足康”（黃芪30g，炒山楂、天花粉、熟地黃、玄參、生甘草、生何首烏各15g，桃仁、紅花、川芎各10g，金銀花、當歸各20g）為主進行加減；外洗方為：桂枝6g，丹參15g，忍冬藤30g，紫草10g，苦參15g，五倍子10g，白及10g，血竭8g，乳

香12g，之后再撒敷九一丹；對照組只進行西醫(yī)治療。結果治療組顯效率94.28%明顯高于對照組42.85%，證實了中西醫(yī)綜合治療糖尿病足的療效比單用西藥治療好。

劉新山［21］將60例糖尿病足患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)西醫(yī)療法，選用干擾物、阿司匹林和激素等進行對癥治療；觀察組在以上西醫(yī)治療的基礎上，口服中藥湯劑龍膽瀉肝丸、胃苓湯、柴胡疏肝散等，用爐甘石洗劑擦涂患處，二拔散外敷，同時還結合針刺治療。結果觀察組總有效率為90%，對照組總有效率為73.3%。本研究中針灸療法的融入，為中西醫(yī)結合治療糖尿病足提供了新的研究思路。

4 總結

糖尿病足是一種由持續(xù)高血糖引起的綜合性病變，累及神經(jīng)、血管、局部感染以及組織破壞等。臨床治療主要以整體治療和局部清創(chuàng)處理為主，臨床研究證實中西醫(yī)結合治療糖尿病足的療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)或單純中醫(yī)治療。中西醫(yī)結合治療糖尿病足是將西醫(yī)在降糖、抗感染及局部清創(chuàng)等方面的優(yōu)勢與中醫(yī)在辨證論治、整體調節(jié)、標本兼治等優(yōu)勢有機結合起來，使患者得到更有效的治療，進而提高患者的生活質量，降低截肢率，具有重要的臨床價值和社會意義，值得今后進一步深入研究。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.106

1672-2779（2013）-11-0163-02

??張文娟

2013-05-03）