方 斌 浙江省青春醫(yī)院麻醉科 杭州 310016

吸毒者需手術治療軀體疾病時，由于吸毒者對麻醉藥物的敏感性，其麻醉處理具有特殊性。筆者觀察吸毒者氣管插管全麻與椎管內麻醉的安全性和有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選擇2005年01月—2011年12月本院住院手術治療的吸毒患者120例，按麻醉方式不同分為氣管插管全麻組（全麻組）60例，男41例，女19例，年齡18～45歲，平均（31±1.5歲）；體質量45～65kg，平均52.4kg；吸毒史1～4年，平均（2.5±0.3）年；ASA分級：I級39例，II級 21例；毒品種類：海洛因36例，哌替啶4例，嗎啡10例，搖頭丸10例；吸毒方式：口服20例，燙吸19例，靜脈注射21例；疾病類型：下肢骨折24例，直腸癌3例，闌尾炎22例，子宮肌瘤11例。椎管內麻醉組（椎管組）60例，男39例，女21例，年齡22～48歲，平均（32±1.2）歲；體質量43～70kg，平均54.3kg；吸毒史2～5年，平均（3.2±0.6）年；ASA分級：I級42例，II級 18例；毒品種類：海洛因35例，哌替啶5例，嗎啡9例，搖頭丸11例；吸毒方式：口服22例，燙吸18例，靜脈注射20例；疾病類型：下肢骨折22例，直腸癌4例，闌尾炎24例，子宮肌瘤10例。術前不配合、出現(xiàn)戒斷癥狀和肝、腎功能嚴重損害的患者不納入本研究。

1.2 麻醉方法 兩組術前30min均肌注安定10mg，東莨菪堿0.3mg?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放上肢靜脈通

1.4 統(tǒng)計學方法 應用CS2000（10.34）統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前術中血壓、心率、血氧飽和度比較 全麻組術前、術中血壓、心率、血氧飽和度（SaO2）值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），椎管組術中血壓升高、心率加快，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中血壓、心率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組戒斷癥狀發(fā)生率比較 全麻組術中生命體道，面罩給氧，監(jiān)測血壓、心電圖和指脈搏血氧飽和度。全身麻醉患者以咪達唑侖（商品名：力月西）2～4mg，丙泊酚1.5～2mg/kg，芬太尼4μg/kg，順阿曲庫銨0.3mg/kg誘導，氣管插管成功后，行機控呼吸（I：E 1/2，RR 12～14次/分，Vt8～10mg/kg），術中用順阿曲庫銨控制肌松，TCI泵丙泊酚維持麻醉，間斷追加芬太尼加深麻醉。椎管內麻醉組硬膜外穿刺成功置入硬膜外導管后，試驗劑量2%利多卡因5mL觀察5min，推注1.6%利多卡因加0.2%地卡因混合液10mL維持麻醉，根據(jù)手術時間追加混合液。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組術前和術中血壓、心率、氧飽和度和戒斷癥狀（煩躁不安，肌肉震顫，流涎、嘔吐）發(fā)生情況。征基本平穩(wěn)，術畢拔管后僅出現(xiàn)肌肉震顫1例，戒斷癥狀發(fā)生率1.67%；椎管組術中出現(xiàn)煩躁不安10例，術畢拔管后出現(xiàn)肌肉震顫6例，戒斷癥狀發(fā)生率10.0%；兩組戒斷癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中發(fā)生肌肉震顫者經給予氯胺酮2mg/kg或者度冷丁50mg靜脈注射后緩解。

表1 兩組術前與術中血壓、心率、氧飽和度值比較（x±s）

3 討 論

吸毒者從體外大量攝入外源性阿片樣肽化合物（EOC），EOC進入體內后抑制內源性阿片樣肽EOP的形成和釋放。實施麻醉進行手術時，吸毒者內源性阿片樣肽在短期內來不及補充，會使患者出現(xiàn)煩躁不安，肌肉震顫，流涎、嘔吐等戒斷癥狀影響麻醉及手術的操作。吸毒者所吸毒品大多數(shù)為海洛因，其在人體內迅速代謝為單乙酰嗎啡，進而代謝為嗎啡[1]，對長期吸毒者肝、腎功能均有一定的損傷。因吸毒者的特殊性，要求手術麻醉平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛良好，圍手術期盡可能預防或控制戒斷癥狀。

氣管插管全麻產生的鎮(zhèn)靜遺忘、肌肉松馳等作用可幫助患者避免出現(xiàn)戒斷癥狀，安全度過手術期。本組60例全麻患者術中生命體征平穩(wěn)，僅1例出現(xiàn)寒顫癥狀，經對癥處理后緩解。吸毒者大多伴有肝腎功能異常，全麻時需選擇對肝腎功能影響小的藥物如順阿曲庫銨，術中避免循環(huán)波動太大，對于血容量不足者可以考慮使用晶體液加膠體液以維持循環(huán)穩(wěn)定。

椎管內麻醉可有效地阻斷外科手術傷害性刺激的向心傳導，能夠產生阻滯區(qū)域非常滿意的肌肉松弛，可滿足腹部和下肢手術要求，患者通常能夠維持自主呼吸，不需要給予肌肉松弛藥和機械通氣，有利于術后呼吸功能恢復，同時可避免全麻藥物對吸毒患者肝腎功能的影響。文獻[2]報道，椎管內麻醉人體分泌的β-內啡肽量與術前接近，容易誘發(fā)戒斷癥狀。本組有10例患者出現(xiàn)煩躁不安（明顯高于全麻組），可能與此有關。同時，有6例患者出現(xiàn)寒顫，雖高于全麻組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），寒顫亦是硬膜外麻醉期間常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達20%～50%[3]。

長期使用毒品者對麻醉藥物產生耐受性，多數(shù)常規(guī)麻醉藥物劑量難以滿足手術要求，因此麻醉前要了解患者的吸毒時間、吸毒方式、毒品種類，詳細了解病史。術前應用東莨菪堿具有良好的鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌，拮抗阿片類藥物引起的呼吸抑制，抗迷走神經效應等作用[2]，是吸毒者理想的術前用藥。

吸毒患者術中管理非常重要，主要防止發(fā)生戒斷癥狀時引起循環(huán)波動和心率失常。本組出現(xiàn)戒斷癥狀及煩躁不安者均給予度冷丁50mg靜注，若安靜入睡后又出現(xiàn)煩躁不安，再次給予氯胺酮2mg/kg，如出現(xiàn)呼吸抑制立即面罩加壓給氧人工輔助呼吸。氯胺酮可用于治療阿片類藥物的戒斷癥狀[4]，吸毒者對氯胺酮有良好的依從性[5]。氯胺酮作用機制主要為與N-甲基D天門冬安酸（NMDA）受體的非競爭性結合，刺激背角C纖維，產生鎮(zhèn)痛和麻醉作用[6]，不僅對臨床疼痛有較好的抑制作用，臨床劑量即能使氣道平滑肌舒張，對呼吸循環(huán)影響小，而且通過細胞因子發(fā)揮抗炎作用［7-8］，因此氯胺酮不僅可以防止和控制戒斷癥狀發(fā)作，而且能滿足麻醉手術要求，維護患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，術中用于吸毒患者安全有效。

本組結果顯示，吸毒患者手術的麻醉方式應首選全麻，可滿足手術要求且避免出現(xiàn)戒斷癥狀，有利于吸毒患者安全度過手術期。

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