丁偉國(guó) 顧春江 陶初華 俞鈺賢 浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科 桐鄉(xiāng) 314500徐衛(wèi)星 盧 笛 浙江省立同德醫(yī)院骨科

腰椎小關(guān)節(jié)受腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配，脊神經(jīng)后支是其主要的傳入中樞通路，Bogduk[1]曾通過(guò)解剖學(xué)研究證明了腰脊神經(jīng)后支在腰痛的病因?qū)W中具有重要意義。我們?cè)诔浞至私庋股窠?jīng)后支的解剖后，于2010年6月—2011年6月間對(duì)40例患者采用C形臂X線引導(dǎo)下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療關(guān)節(jié)突源性腰痛，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男26例，女14例；年齡36～64歲，平均52.4歲；病程0.5～2年，平均（0.9±0.2）年；主要表現(xiàn)為腰痛，左側(cè)L4壓痛4例，L3壓痛25例；右側(cè)L4壓痛6例，L3壓痛15例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支單支阻滯組和雙支阻滯組，每組20例。單支阻滯組男14例，女6例；年齡38～60歲，平均51.9歲；病程0.5～1.8年，平均0.8年；左側(cè)L4壓痛2例，L3壓痛13例；右側(cè)L4壓痛3例，L3壓痛7例。雙支阻滯組男12例，女8例；年齡36～64歲，平均52.9歲；病程0.6～2.0年，平均（0.9±0.3）年；左側(cè)L4壓痛2例，L3壓痛12例；右側(cè)L4壓痛3例，L3壓痛8例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 40例均為臨床確診為腰脊神經(jīng)后支綜合征患者，根據(jù)邵振海等[2]提出的脊神經(jīng)后支綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，但不超過(guò)膝關(guān)節(jié)；②腰椎棘突旁關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓痛；③腰椎過(guò)伸、過(guò)屈、側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時(shí)腰痛加重；④直腿抬高試驗(yàn)無(wú)神經(jīng)根牽拉癥狀；⑤無(wú)下肢感覺(jué)、反射和肌力異常；⑥CT、MRI檢查未見(jiàn)明顯椎間盤突出、椎管腫瘤、椎管狹窄等表現(xiàn)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨破壞、軟骨下骨改變和骨贅形成。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除內(nèi)臟疾患所致腰痛；②排除血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、消化道潰瘍、惡性腫瘤、感染、精神心理疾病、有神經(jīng)根癥狀和節(jié)段性腰椎不穩(wěn)的患者。

2 治療方法

2.1 阻滯藥物配制 ①0.5%鹽酸利多卡因2mL加入曲安奈德 1.5mL（5mg/mL）；②甲鈷銨注射液1mL（500μg）用生理鹽水稀釋至10mL。每個(gè)注射點(diǎn)注射上述藥物各1mL。

2.2 阻滯方法 患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腰椎棘突旁關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)，C形臂X線透視前后位、側(cè)位像確定靶區(qū)，靶點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突根部的交界處在C形臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，采用22G腰椎穿刺針垂直刺入皮膚，緩慢進(jìn)針直至觸及骨質(zhì)，C形臂透視前后位、側(cè)位像確定穿刺針是否在靶點(diǎn)區(qū)域內(nèi)，如未在靶點(diǎn)區(qū)域，給予微調(diào)，C臂確定穿刺針靶點(diǎn)位置，回抽無(wú)回血和腦脊液后注射藥物，雙支阻滯增加注射點(diǎn)的上位靶點(diǎn)，穿刺方法、藥物同前。

術(shù)后兩組患者均絕對(duì)臥床1天，術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

2.3 觀察指標(biāo)及方法 ①視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）；②JOA評(píng)分：參照日本骨科協(xié)會(huì)的腰椎JOA評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores）；③腰背伸力的觀察[3]：用背力計(jì)測(cè)定腰部后伸力量；背力計(jì)測(cè)定腰部后伸力量時(shí)，于腰部肌肉最大收縮時(shí)獲取背力計(jì)值。對(duì)患者治療前、治療1周后、治療3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，α值取0.05。

3 結(jié)果

40例患者均得隨訪，隨訪時(shí)間4～10個(gè)月，平均（5.5±0.6）個(gè)月。兩組治療前VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、腰背伸力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1周、12周兩組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雙支阻滯組療效又優(yōu)于單支阻滯組，VAS評(píng)分與JOA評(píng)分兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較（x±s） 分

4 討 論

解剖研究發(fā)現(xiàn)，L1～L4脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出，上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行，以30度角分為內(nèi)外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行3個(gè)椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。內(nèi)側(cè)支繼續(xù)沿著上關(guān)節(jié)突后緣的外側(cè)向后、向下走行，進(jìn)入一“骨纖維管”。后內(nèi)側(cè)支在骨纖維管走行時(shí)并不靠近乳突的外面，而是靠近副突的內(nèi)面[4]。根據(jù)L1～L4后內(nèi)側(cè)支的解剖，乳突和副突之間的“骨纖維管”是內(nèi)側(cè)支走行的固定部位，位于骨纖維管的后外側(cè)，靠近副突。因此，理論上應(yīng)將副突內(nèi)側(cè)作為后內(nèi)側(cè)支阻滯的靶點(diǎn)。但副突在X線圖像上難以辨別，實(shí)際上無(wú)法作為后內(nèi)側(cè)支阻滯的靶點(diǎn)。因此，本研究將上關(guān)節(jié)突與橫突根部的交界處作為L(zhǎng)1～L4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的靶點(diǎn)，這與Bogduk的觀點(diǎn)一致[5]，也是目前X線透視引導(dǎo)下L1～L4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的通行做法。CT引導(dǎo)穿刺雖然較C臂X線透視更為準(zhǔn)確，但也存在操作時(shí)間長(zhǎng)，輻射量大，操作繁瑣等不足，難以在臨床推廣。

陳建文等[6]認(rèn)為，脊神經(jīng)后支支配脊柱的后方結(jié)構(gòu)為混合性神經(jīng)支，相鄰之間有許多交通支，形成了一種多階段的重疊分布模式，因此阻斷脊神經(jīng)后支一支或2～3支腰神經(jīng)后支后，阻斷了腰背痛的一部分傳導(dǎo)通路，可以起到止痛效果且不會(huì)出現(xiàn)腰背部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能喪失。由于同一腰椎關(guān)節(jié)突由多條神經(jīng)支配，即一個(gè)腰椎小關(guān)節(jié)至少由上兩個(gè)脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，同時(shí)某一脊神經(jīng)后支受刺激時(shí)會(huì)引起下方遠(yuǎn)隔離部位的牽涉痛，因此單一注射治療有時(shí)無(wú)法緩解主痛區(qū)的癥狀，我們選擇增加上位關(guān)節(jié)突注射的療效較單一注射的療效明顯提高。有研究[7]認(rèn)為，小關(guān)節(jié)囊內(nèi)容積約為2mL，為了避免關(guān)節(jié)囊的破裂，注射藥物總量以不超過(guò)1mL為宜。因此，我們選用每節(jié)段不超過(guò)1mL注射藥物。曲安奈德具有抗炎等作用，可抑制炎性浸潤(rùn)，減輕充血水腫及血管通透性，同時(shí)不會(huì)損害局部的神經(jīng)。多裂肌是維持腰骶區(qū)域穩(wěn)定性最主要的肌肉。多數(shù)學(xué)者[8]認(rèn)為脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支走行于多裂肌的深面，并且每個(gè)肌束僅有單一分支支配，分支間無(wú)交通，治療1周后腰背伸肌力下降與神經(jīng)阻滯有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]如果脊神經(jīng)后支在治療中損傷會(huì)使局部多裂肌失神經(jīng)支配致使多裂肌萎縮而使腰部穩(wěn)定性減弱，腰部疼痛將會(huì)復(fù)發(fā)，因此，我們采用局部注射加腰部肌肉功能鍛煉的手段，最大限度了保留背部的肌肉功能，從而減少腰痛的復(fù)發(fā)。本組結(jié)果顯示，C臂X線透視下腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療慢性腰痛，兩個(gè)節(jié)段注射較單一節(jié)段注射具有更好的療效，長(zhǎng)期療效的評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步研究。

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