解明德，于善海，孫力彬，嚴(yán)國榮，陳修國，王理想

(莒縣人民醫(yī)院，山東莒縣276500)

嚴(yán)重的胸部外傷可導(dǎo)致多發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)肋骨骨折傷情重，易引起肺部感染、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥;外固定的治療方式雖操作簡單，但不能使肋骨骨折復(fù)位，穩(wěn)定性差，限制呼吸，痛苦大，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。2009年1月～2012年10月，我們采用肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折104例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇莒縣人民醫(yī)院胸外科收治并行急診手術(shù)的104例多發(fā)肋骨骨折患者，其中男83例，女21例，年齡25～78歲，平均40.5歲;術(shù)前均經(jīng)CT肋骨三維重建檢查明確肋骨骨折且移位明顯。其中車禍傷62例，滑倒或摔倒傷19例，高處墜落傷9例，重物擠壓傷7例，重物砸傷4例，擊打傷3例。骨折肋骨根數(shù)2～24根，其中單側(cè)多根肋骨骨折35例，單側(cè)多根多處肋骨骨折27例，雙側(cè)多根肋骨骨折18例，雙側(cè)多根多處肋骨骨折24例;胸壁顯著塌陷畸形36例。伴有嚴(yán)重呼吸困難58例，其中連枷胸21例。合并肺挫傷98例，血胸或血氣胸87例，顱骨骨折5例，胸骨骨折7例，鎖骨骨折12例，肩胛骨骨折14例，椎體骨折9例，椎體橫突21例，四肢骨折23例，骨盆骨折3例，顱腦外傷5例，膈肌破裂1例，肝破裂3例，脾破裂5例，腎挫傷2例，創(chuàng)傷性休克11例。

1.2 方法 全麻氣管插管，患者均采用手術(shù)切開復(fù)位，純鈦爪形肋骨接骨板(中國常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號:YLG02)內(nèi)固定?；颊呷〗?cè)臥位，雙側(cè)骨折者取平臥位，術(shù)側(cè)墊高30°。常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目，選擇合適的切口，一般長5～20 cm;切開皮膚，皮下組織肌層，暴露骨折端;清除周圍血凝塊，將肋骨兩斷端分別剝離骨膜約2 cm，給予解剖復(fù)位。取相應(yīng)型號的純鈦爪形接骨板置于骨折處，抓骨板抓扣于肋骨兩側(cè)緣，用抱腳鉗將接骨板抓緊扣于肋骨上;活動骨折斷端，確定骨折處已固定牢固。本組患者最多固定8根肋骨13處。最少固定2根肋骨3處。如伴有胸膜破口，則可從破口處進入行胸腔探查，視情況予以修補肺裂口、清除積血、縫扎肋間血管;合并有頭部外傷、四肢開放性損傷及腹部損傷需急診手術(shù)者，應(yīng)在?？漆t(yī)生協(xié)同配合下手術(shù)或搶救。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間1～2.5 h(除外顱腦、腹部及四肢手術(shù)時間)，術(shù)中出血50～1 500 mL，平均200 mL。術(shù)后觀察胸腔引流量、有無漏氣、胸腔積液及患肺復(fù)張情況。若術(shù)后1～2 d引流量＜100 mL/d，無漏氣、積液，且患肺復(fù)張良好，可拔除胸腔閉式引流管。本組因引流量較多延遲拔管3例，拔管時間為術(shù)后3～6 d;因患肺復(fù)張欠佳延遲拔管4例，囑患者下床活動、吹氣球等，術(shù)后4～7 d拔管。復(fù)位良好。本組死亡2例，均為嚴(yán)重顱腦合并胸腹部聯(lián)合傷。

本組術(shù)后因排痰困難致肺部感染2例，行痰培養(yǎng)及藥敏試驗后給予針對性抗生素治療，4～7 d后均治愈;胸腔積液10例，經(jīng)B超定位后行胸腔穿刺治療后治愈;切口一期愈合99例，5例切口滲液，予以加強局部碘伏換藥，治療5～9 d后延期愈合。

典型病例:患者張某，老年女性。車禍外傷，致左側(cè)第4～10肋骨骨折，左側(cè)血氣胸，脾破裂，低血容量性休克。入院后急診行脾切除術(shù)，同時行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)前后肋骨CT三維重建，見圖1。

圖1 多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)前后CT三維重建

3 討論

隨著現(xiàn)代社會交通的發(fā)展，車禍致嚴(yán)重胸部損傷的患者逐年增加。多發(fā)性肋骨骨折及連枷胸導(dǎo)致反常呼吸，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力的不均衡造成縱隔撲動，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，甚至呼吸和循環(huán)衰竭。因此，多發(fā)性肋骨骨折的手術(shù)治療顯得尤為重要，可以恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，有效消除反常呼吸，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。

通過本組資料，我們總結(jié)肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征:①有開胸探查指征者，在探查的同時固定肋骨;②多根多處肋骨骨折，骨折端移位明顯或造成連枷胸，反常呼吸明顯者［2］;③雖無反常呼吸，但骨折端刺激肋間神經(jīng)造成嚴(yán)重頑固性胸痛者;④進行性胸膜外血腫者;⑤嚴(yán)重肺挫傷，肺部滲出較多，咳痰無力或因疼痛嚴(yán)重而不敢咳痰者。

根據(jù)胸部CT肋骨三維重建片行橫向和縱向立體定位確定手術(shù)切口，一般選擇多發(fā)肋骨骨折的中心體表位置，采用與肋骨走形一致的弧形切口;前肋的多發(fā)多段骨折，采用豎斜切口;腋段肋骨骨折采用腋下直切口;后肋骨折采用聽診三角切口;盡可能1個切口下完成所有肋骨骨折的固定。兩處以上距離較遠(yuǎn)的多根多段骨折，采取多個精確定位的小切口來完成。

肋骨環(huán)抱器進行肋骨內(nèi)固定的優(yōu)點有:①早期手術(shù)內(nèi)固定可以盡可能地?fù)纹鹚莸男乩?，保持正常胸廓形態(tài)，減少骨折斷端異?；顒?，有效緩解疼痛，減少因疼痛不敢咳痰而導(dǎo)致肺不張的因素;后期由于骨折端的解剖復(fù)位，保持了正常的胸廓形態(tài)［3］。②固定牢固、可靠，較克氏針肋骨髓內(nèi)固定、張力帶鋼絲、鋼板、可吸收針?biāo)鑳?nèi)固定等內(nèi)固定方法具有明顯的穩(wěn)定性優(yōu)勢，可以明顯減輕胸痛，利于咳嗽排痰，有利于保持呼吸道通暢，減少肺部炎癥、肺不張和呼吸功能衰竭等并發(fā)癥［4，5］。③對于多根多處肋骨骨折，伴隨連枷胸所致的胸壁軟化［6］，尤其是急性ARDS患者，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可防治肺損傷或ARDS的加重，減少連枷胸所致的反常呼吸與低氧血癥［7］，促進盡快恢復(fù)。④可減少呼吸機的使用或縮短呼吸機使用時間，防止呼吸機相關(guān)肺炎及對呼吸機長期依賴［8］。⑤手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，無需過多剝離骨膜，對骨膜和髓腔血供干擾小，應(yīng)力遮擋小，有利于骨折愈合［9，10］。⑥具有良好的生物相容性，無需二次手術(shù)取出，且對一些大型檢查如CT、MRI基本不影響。

多發(fā)性肋骨骨折影響胸廓穩(wěn)定性，進而影響患者呼吸功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能衰竭等并發(fā)癥。肋骨環(huán)抱器是治療多發(fā)肋骨骨折良好的方式，操作簡便，固定可靠，手術(shù)效果好，可減少多發(fā)肋骨骨折的并發(fā)癥，值得推廣。

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