胡慶偉 (眉山市人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科，四川眉山620020)

高尿酸血癥(HUA)是原發(fā)性高血壓患者常見的代謝紊亂現(xiàn)象，近年高尿酸血癥作為高血壓的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素已引起人們的重視［1］。研究表明，高血壓、高尿酸血癥二者作為代謝綜合征的主要成分，均為心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素［2］。HUA 與高血壓存在交互影響機(jī)制，可協(xié)同加劇心腦腎血管病危險(xiǎn)系數(shù)。徐正玲等［3］研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸濃度增高與原發(fā)性高血壓患者血管阻力增高呈正相關(guān)，與腎血流量呈負(fù)相關(guān)，這是原發(fā)性高血壓患者腎臟受損的早期表現(xiàn)。本研究旨在探討單純合理降壓治療和降尿酸治療HUA 合并原發(fā)性高血壓患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010 年5 月至2012 年12 月在我院風(fēng)濕內(nèi)分泌科就診的診斷明確的350 例HUA 患者(男性血尿酸高于420 μmol/L，女性高于257 μmol/L)，其中284 例HUA 合并原發(fā)性高血壓患者為入選對象，男性 162 例，女性 122 例;年齡 82 ～46 歲，平均69.8 歲;3 級高血壓 100 例，2 級高血壓 88 例，1 級高血壓 96例;痛風(fēng)按病程分期為無癥狀高尿酸血癥期6 例，急性發(fā)作期124 例，間歇發(fā)作期82 例，慢性痛風(fēng)石病變期72 例。將入選的284 例患者隨機(jī)分成降壓組(141 例)和降尿酸組(143 例)，2 組間性別、年齡、血壓、尿酸水平、分級、分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

本組病例按以下標(biāo)準(zhǔn)入選:①男性或非孕婦女;②所有病例均符合《2010 年中國痛風(fēng)臨床診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性血尿酸高于420 μmol/L，女性高于357 μmol/L 及《中國高血壓防治指南》(第3 版)診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓大于或等于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和或舒張壓大于或等于90 mmHg;③排除明確的繼發(fā)性高血壓;④排除明確的缺血性心力衰竭;⑤排除明確的嚴(yán)重肝腎疾病、感染性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等全身性疾病;⑥排除活動性心內(nèi)膜炎、心肌炎和心包炎;⑦排除近3 個月用過精神藥物者;⑧排除近3 個月用過影響血壓和尿酸藥物者。

1.3 治療方法

本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，所有患者均簽署知情同意書。①降壓組患者按照《中國高血壓防治指南》采取生活方式干預(yù)包括:減少鈉鹽、增加鉀鹽攝入，控制體重，不吸煙，不過量飲酒，定期體育鍛煉，減輕精神壓力，保持心理平衡。同時采用降壓藥物治療，遵循小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用和個體化原則，采用除噻嗪類利尿劑和β 受體阻滯劑外的其他一線降壓藥物，包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和α 受體阻滯劑以及上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用。②降尿酸組患者按照《2010 年中國痛風(fēng)臨床診治指南》采取生活方式調(diào)整:低嘌呤飲食，多吃新鮮蔬菜、水果(豆類適量)，避免酒精飲料，多飲水，堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重。運(yùn)用增加尿酸排泄的藥物，根據(jù)腎功能情況選擇苯溴馬隆(立加利仙)、丙磺舒、磺吡酮等。運(yùn)用抑制尿酸合成的藥物如別嘌呤醇等。所有選用藥物均嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)不能耐受的副反應(yīng)，立即停用。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察降壓組患者治療前后血尿酸值、急性發(fā)作期患者的癥狀改善情況;降尿酸組患者治療前后血壓改善情況，頭痛頭昏的癥狀改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx ± s)表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，配對 t 檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共涉及350 例HUA 患者，其中有284 例患者合并原發(fā)性高血壓，合并率81%。279 例完成治療過程并獲得隨訪信息，降壓組140 例，降尿酸組139 例。未完成治療共5 例患者，3 例因?yàn)椴涣挤磻?yīng)退出研究，均為降尿酸組病例。2 例因?yàn)閭€人原因?qū)е峦Ｓ盟帲的蛩峤M和降壓組各1 例。

降壓組治療前后血尿酸的水平見表1，兩者總體方差相等，行 t 檢驗(yàn)，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。62 例急性發(fā)作期患者有23 例治療后癥狀明顯改善，改善率為37%。

降尿酸組治療前后收縮壓和舒張壓見表2，兩者總體方差相等，行t檢驗(yàn)，P ＞ 0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共有37例患者頭痛、頭昏，其中7 例癥狀明顯緩解，改善率18.9%。

表1 降壓組治療前后血壓及血尿酸指標(biāo)比較

表2 降尿酸組治療前后血壓及血尿酸指標(biāo)比較

降壓組2 例患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，均為肝酶升高，且通過調(diào)整用藥，加用保肝藥后恢復(fù)正常。降尿酸組13 例患者出現(xiàn)輕、中度不良反應(yīng)，分別為消化道反應(yīng)和肝、腎功能受損。

3 討論

長期高血壓會引發(fā)腎小動脈硬化、腎血管阻力增加、有效血流量減少及腎小管受損等后果，均可影響腎臟排泄功能，造成尿酸滯留。血尿酸水平可預(yù)測高血壓的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后，血壓升高又加重高尿酸血癥及痛風(fēng)，尿酸增高不僅是高血壓腎損害的結(jié)果，同時，也是引發(fā)高血壓的病因，二者相互影響。石春來等［4］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者中合并HUA 的幾率約為90.9%。本研究350 例HUA 患者中81%合并高血壓。所以，HUA 與原發(fā)性高血壓合并存在的患者群體應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。

高血壓患者常采用噻嗪類利尿劑治療，這類藥物可影響血尿酸排泄，使血尿酸水平升高20%左右并誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作［5-6］。大量臨床研究表明，β 受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，均能誘發(fā)HUA。本研究采用除噻嗪類利尿劑和β 受體阻滯劑外的其他一線降壓藥物控制血壓到正常水平，采用隨機(jī)對照研究，運(yùn)用配對t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法，分析單純合理降壓治療對HUA 合并原發(fā)性高血壓患者的尿酸水平影響。結(jié)果顯示，血壓控制正常后，血尿酸值雖然未控制到正常水平，但血尿酸值顯著降低，37%的急性發(fā)作期患者癥狀得到明顯改善。分析可能有三方面的原因:①生活方式的調(diào)整，更清淡飲食、更有規(guī)律的生活方式有助于血尿酸的降低;②選用的降壓藥如ARB 類、ACEI 類和CCB 類均可一定程度降低血尿酸，保護(hù)腎功能;③血壓控制正常后，對腎臟排泄功能的影響減少，一定程度也會降低血尿酸水平。本研究中單純降尿酸組治療后收縮壓和舒張壓均較治療前有所下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且只有18.9%的患者癥狀得到明顯改善。

高尿酸血癥合并原發(fā)性高血壓的患者是一個非常龐大的患者群，廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)引起重視。應(yīng)該綜合考慮病情，盡量避免噻嗪類利尿劑及β 受體阻滯劑等影響血尿酸排泄藥物的應(yīng)用，盡可能選擇性合理運(yùn)用降壓藥物和降尿酸藥物。單純降壓和單純降尿酸藥物均不能達(dá)到理想治療效果。我國高尿酸血癥的患病率正逐年增加［7-8］，并常與高血壓、高血脂、脂肪肝、糖尿病等疾病伴發(fā)［9］。由于高尿酸血癥和原發(fā)性高血壓疾病分屬于兩類不同的臨床科室治療，因此，僅控制血壓忽視降尿酸和僅降尿酸而忽視血壓控制，在臨床普遍存在。本研究旨在為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供參考，希望所有高尿酸血癥合并原發(fā)性高血壓患者的治療目標(biāo)都能達(dá)到血尿酸低于350 μmol/L、血壓低于130/80 mmHg。高尿酸血癥合并原發(fā)性高血壓患者在理想控制血壓和血尿酸后對預(yù)后的影響還需深入研究。

［1］Johnson RJ，Kang DH，F(xiàn)eig D，et a1.Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease?［J］.Hypertension，2003，41(6):1183 -1190.

［2］杜松柏.高血壓病與高尿酸血癥的相關(guān)性探討［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(3):501 -502.

［3］徐正玲，朱少群，沈鈺如.原發(fā)性高血壓的血尿酸濃度增高是腎損害的早期表現(xiàn)嗎?［J］.高血壓雜志，1999，7(3):253 -254.

［4］石春來，霍海洋.高血壓患者血尿酸分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):703 -704.

［5］Takahashi Y，Nishida Y，Nakayama T，et al.Adverse effect profile of trichlormethiazide:a retrospective observational study［J］.Cardiovasc Diabetol，2011，10:45.

［6］Ohta Y，Tsuchihashi T，Onaka U，et al.Clustering of cardiovascular risk factors and blood pressure control status in hypertensive patients［J］.Intern Med，2010，49(15):1483 -1487.

［7］丁生輝，雷招寶.伴高尿酸血癥的高血壓患者選用降壓藥物策略［J］.臨床合理用藥，2012，5(2B):81 -82.

［8］趙艷英，李天資，李心潔.大學(xué)生高尿酸血癥高血壓患病情況及其與血脂關(guān)系分析［J］.中國學(xué)校衛(wèi)生，2010，31(10):1232 -1233.

［9］顏慶華.中老年脂肪肝與高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高血壓的相關(guān)性研究［J］.湖州師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21(1):116 -118.