楊運(yùn)泉 (長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院普通外科，湖南長(zhǎng)沙410005)

胰腺癌是出現(xiàn)在胰腺部位的癌癥，常分為腺癌、未分化癌以及鱗狀細(xì)胞癌三種，且以腺癌較為多見。患病初期，多表現(xiàn)不確切的不適癥狀，如飯后胃部不適或不定時(shí)胃部不適癥狀，長(zhǎng)期可表現(xiàn)為腰背酸脹疼痛等癥狀［1］。目前臨床原因較不明確，但極有可能是由于長(zhǎng)期酗酒、抽煙、不良飲食情況或者長(zhǎng)期接觸汽油類物質(zhì)等導(dǎo)致，其發(fā)病率、致死率較高。我院2010 年7 月至2012 年10 月收治100 例胰腺癌患者，利用標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)與擴(kuò)大根治術(shù)治療，本文就是否擴(kuò)大清除淋巴結(jié)范圍的根除術(shù)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組胰腺癌患者，按治療方法分為實(shí)驗(yàn)組58 例和對(duì)照組42 例。其中實(shí)驗(yàn)組男 25 例，女 17 例，年齡 42 ～75 歲，平均(55.3 ±3.7)歲，病程 3 ～11 個(gè)月，平均(6.2 ±2.4)個(gè)月。對(duì)照組男 20 例，女 22 例，年齡 40 ～73 歲，平均(54.1 ±3.5)歲，病程2 ～12 個(gè)月，平均(5.8 ±2.1)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)影像學(xué)檢查病變部位在胰腺，確診為胰腺癌，且無其他腫瘤病史，患者的各常規(guī)檢查均正常［2］。所有患者的性別、年齡、職業(yè)以及體質(zhì)等方面均無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組42 例患者根據(jù)癌癥擴(kuò)散不同情況行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)。開腹后全面檢查患者肝臟、腹膜等處有無胰腺癌轉(zhuǎn)移，確定腫瘤切除范圍。然后切除胃幽門部、十二指腸全部、胰頭部以及部分膽總管，并對(duì)此區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清除，將胃、膽管以及胰管分別和空腸吻合重建。實(shí)驗(yàn)組58 例患者手術(shù)方法與對(duì)照組相同，但根治范圍包括 14a、14b、14c、14d、14v、16a2-inter、16a2-pre、16b1-inter、16b1-pre、16b1-latero 淋巴結(jié)清除，并深入清除肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干全周神經(jīng)叢及右腹腔神經(jīng)結(jié)、胰腺切除。2 組手術(shù)后化療8 ～10 周，每月隨訪1 次，記錄患者病情變化。根據(jù)患者輔助用藥物多少判定患者疼痛程度，如患者藥物使用量減少50% 即患者疼痛程度降低了50%［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行分析，療效比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier 方法，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在臨床切除率、疼痛緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者生存時(shí)間等方面均有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者療效及生存率比較［% (例)］

3 討論

胰腺是人體較為重要的分泌腺，位于胃的正后部，分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺，外分泌腺由胰泡分泌含有胰蛋白酶、淀粉酶等的胰液［4-6］;內(nèi)分泌腺則含有分泌胰島素的胰島，調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝。據(jù)相關(guān)報(bào)道稱，由于人們不良飲食習(xí)慣等因素，胰腺癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在逐年上升，而目前較為有效的治療方法是胰腺切除術(shù)［7-8］。經(jīng)過醫(yī)療人員不斷地總結(jié)，不僅采用上世紀(jì)Fortner 的區(qū)域性胰腺癌切除術(shù)［9］，同時(shí)擴(kuò)大淋巴結(jié)清除范圍，可以有效地制腫瘤對(duì)血管的侵犯，提高了手術(shù)的切除率，更提高了患者的疼痛緩解率。由于胰腺淋巴管、血管較為豐富，胰腺癌早期癌細(xì)胞易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯，理論上擴(kuò)大切除范圍可以有效地清除癌癥侵犯的神經(jīng)節(jié)、淋巴結(jié)等，從而達(dá)到治愈的目的［10］。根據(jù)胰腺解剖學(xué)特點(diǎn)胰腺癌的血行轉(zhuǎn)移多由門靜脈轉(zhuǎn)移至肝進(jìn)而轉(zhuǎn)移至肺，最終可轉(zhuǎn)移至骨、腎、腦等重要器官［11-12］。而淋巴性轉(zhuǎn)移較為復(fù)雜，可因腫瘤位置不同轉(zhuǎn)移區(qū)域也不同。位于胰頭的癌細(xì)胞常轉(zhuǎn)移至腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴組織，胰尾部癌細(xì)胞常可轉(zhuǎn)移至脾門處淋巴組織。淋巴性轉(zhuǎn)移較遠(yuǎn)，可至鎖骨上緣等遠(yuǎn)隔部位［13］。

本組資料顯示，采用擴(kuò)大根治術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者切除率和疼痛緩解率均高于對(duì)照組，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于實(shí)驗(yàn)組的發(fā)生率。經(jīng)過擴(kuò)大根治術(shù)，清除了較多的淋巴結(jié)，可以降低淋巴性轉(zhuǎn)移率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。而且經(jīng)過擴(kuò)大根治術(shù)治療的患者5 年之內(nèi)的生存率有明顯提高，可以提高患者的生存質(zhì)量。然而據(jù)大量臨床資料表明，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)與擴(kuò)大根治術(shù)并沒有提高患者5 年后的生存率［14-15］。因此，對(duì)于胰腺癌防治應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早治療，在患者自覺輕微不適癥狀前應(yīng)及早到醫(yī)院做影像學(xué)檢查，一旦確診為胰腺癌應(yīng)及早確定清除范圍、確定手術(shù)方案，及早治療，使患者得到最佳治療效果。

［1］廖 泉，趙玉沛.胰腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的適應(yīng)證臨床意義與評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(9):720 -722.

［2］梁廷波，湯曉鋒.關(guān)于胰腺癌擴(kuò)大根治術(shù)幾個(gè)問題的思考［J］.國際外科學(xué)雜志，2011，38(6):361 -362.

［3］Iqbal N，Lovegrove RE，Tilney HS，et al.A comparison of pancreaticoduodenectomy with extended pancreaticoduodenectomy:a meta-analysis of 1909 patients［J］.Eur J Surg Oncol，2009，35(1):79 -86.

［4］陳 新，劉洋伯，陳和平，等.標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)治療胰腺癌的療效比較［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(6):799 -800.

［5］趙玉沛.中國胰腺癌治療20 年的成績(jī)和需研究的問題［J］.外科理論與實(shí)踐，2007，12 (3):193 -195.

［6］鐘紅玲，王麗紅，張淑霞.門診診斷自身免疫性胰腺炎1 例報(bào)道［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(2):150.

［7］Farnell MB，Aranha GV，Nimura Y，et al.The role of extended lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of the pancreas:strength of the evidence［J］.J Gastrointest Surg，2008，12(4):651 -656.

［8］Cao LQ，Xue P，Lu HW，et al.Hematoporphyrin derivative-mediated photodynamic therapy inhibits tumor growth in human cholangiocarcinoma in vitro and in vivo［J］.Hepatol Res，2009，39(12):1190 -1197.

［9］劉穎斌，王許安，彭淑牖.膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的意義和評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(9):718 -720.

［10］彭承宏，陳寧泉.正確把握胰腺癌擴(kuò)大切除手術(shù)指征［J］.肝膽外科雜志，2005，13(1):8 -9.

［11］唐 藝，何云.胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合門靜脈切除的臨床應(yīng)用分析［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，10(6):464 -465.

［12］秦仁義，鄒聲泉，裘法祖.腸系膜上血管或門靜脈受壓性胰頭部惡性腫瘤根治性胰十二指腸切除術(shù)的技巧［J］.中華外科雜志，2008，46(5):366 -369.

［13］王 旻，王 爽，王 韶，等.中、老年直腸癌患者擴(kuò)大根治術(shù)的臨床評(píng)價(jià)［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31(5):779 -781.

［14］Homma Y，Hamano T，Otsuki Y，et al.Severe tumor budding is a risk factor for lateral lymph node metastasis in early rectal cancers［J］.J Surg Oncol，2010，102(3):230 -234.

［15］Nakao A，Takeda S，Sakai M，et al.Extended radical resection versus standard resection for pancreatic cancer:the rationale for extended radical resection［J］.Pancreas，2004，28(3):289 -292.