王 華，簡玉華 (重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，重慶400030)

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是主要的治療手段，但胃癌患者術(shù)前往往營養(yǎng)狀況差，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、禁食時(shí)間長、患者的營養(yǎng)狀況在術(shù)后進(jìn)一步惡化，這點(diǎn)對于70 歲以上的老年患者尤為突出。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)有助于促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能［1］。但EEN 容易引起嘔吐、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥［2］，導(dǎo)致部分患者尤其是老年患者不能耐受。為了探討EEN 在老年胃癌術(shù)后患者的應(yīng)用價(jià)值，我們分析了60 例老年患者EEN應(yīng)用效果，并與同期40 例接受全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)的老年患者進(jìn)行對比分析，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2008 年1 月至2011 年12 月實(shí)施胃癌根治術(shù)的老年患者100 例。60 例術(shù)后接受EEN 治療，其中男性36 例，女性24 例，年齡 71 ～ 86 歲，平均(78.3 ± 7.2)歲，術(shù)前體質(zhì)量 48 ～73 kg，平均 62.9 kg。40 例術(shù)后采用 TPN 治療，其中男 28 例，女 12 例，年齡 72 ～ 88 歲，平均(78.6 ± 8.4)歲，體質(zhì)量 45 ～72 kg，平均61.6 kg。所有患者術(shù)前均無放療、化療和激素應(yīng)用。各組性別、年齡、體質(zhì)量無顯著性差異，具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方法

EEN 組術(shù)中于距Treitz 韌帶或胃空腸吻合口遠(yuǎn)端約25 ～40 cm 處預(yù)置鼻腸營養(yǎng)管。營養(yǎng)液采用能全力，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管滴入，術(shù)后24 h 給予250 mL，48 h 給予500 mL，72 h 給予1 000 mL。術(shù)后4 d 以25 kcal·kg-1·d-1的熱量標(biāo)準(zhǔn)決定營養(yǎng)液用量。輸注速度從20 mL/h 開始，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至80 ～100 mL/h。TPN 組術(shù)后24 h 采用中心靜脈置管輸注糖脂比例為2 ∶1 的混合營養(yǎng)液，熱量標(biāo)準(zhǔn)同EEN 組。所有患者在能經(jīng)口進(jìn)食后改為口服流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等;記錄患者肛門排氣時(shí)間、能口服時(shí)間;比較2 組患者停用場內(nèi)外營養(yǎng)時(shí)的體質(zhì)量變化、生化指標(biāo)(包括血清總蛋白、白蛋白水平、電解質(zhì)、免疫球蛋白水平);比較2 組患者并發(fā)癥(切口感染、吻合口瘺、肺部感染)發(fā)生率，住院時(shí)間及費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

EEN 組出現(xiàn)肛門排氣時(shí)間及能口服進(jìn)食時(shí)間均比TPN 組縮短;EEN 組患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，經(jīng)對癥處理后均緩解，患者均能耐受EEN，而TPN 組有4 例，經(jīng)對癥處理后癥狀消失，2 組消化道癥狀比較，EEN 組消化道癥狀出現(xiàn)率高于TPN 組。

EEN 組術(shù)后并發(fā)切口感染1 例、吻合口瘺1 例、肺部感染1例;TPN 組切口感染2 例、肺部感染2 例、吻合口瘺1 例，均經(jīng)治療后消失，2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異。EEN 組術(shù)后較術(shù)前體質(zhì)量減輕(1.8 ±0.2)kg，顯著低于 TPN 組的(2.6 ±0.4)kg。EEN 組住院時(shí)間較 TPN 組縮短。

2.2 患者生化指標(biāo)

2 組患者在術(shù)前血清總蛋白、白蛋白、免疫球蛋白水平均無顯著差異，在術(shù)后結(jié)束EEN 或TPN 時(shí)，均較術(shù)前有不同程度降低，但EEN 組術(shù)后總蛋白、白蛋白及免疫球蛋白IgA 顯著高于TPN 組。EEN 組有4 例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，其中低鉀3 例，低鈉低氯1 例;TPN 組9 例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，其中低鉀6 例，低鈉低氯3 例。2 組相比，EEN 組電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著低于 TPN組，見表1。

表1 患者生化指標(biāo)(±s)

表1 患者生化指標(biāo)(±s)

* :與組內(nèi)術(shù)前比較，P ＜0.05;#:與 TPN 組比較，P ＜0.05;△:與組內(nèi)術(shù)前比較，P ＜0.01;▲:與 TPN 組比較，P ＜0.01

組別 總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)免疫球蛋白IgM(g/L)免疫球蛋白IgA(g/L)免疫球蛋白IgG(g/L)電解質(zhì)紊亂(例)EEN 組(n=60) 術(shù)前 68.3 ±12.8 38.5 ±4.2 0.89 ±0.12 1.08 ±0.14 7.68±1.24 0術(shù)后 63.2 ±11.6* # 33.2 ±3.8 △▲ 0.78 ±0.10△ 0.86 ±0.12△▲ 6.82 ±0.86△ 4#TPN 組(n=40) 術(shù)前 67.9 ±12.6 37.8 ±3.8 0.86 ±0.14 1.06 ±0.13 7.89±1.12 0術(shù)后 58.3 ±8.9△ 30.4 ±3.2△ 0.75 ±0.12△ 0.73 ±0.10△ 6.52 ±0.73△9

3 討論

胃腸道手術(shù)后EEN 支持有助于胃腸道功能和形態(tài)的恢復(fù)，改善機(jī)體免疫功能，改善腸道屏障功能，加速患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，操作方便安全，效果確切［3-6］。因此，對于胃腸功能良好的手術(shù)患者，EEN 是營養(yǎng)支持的首選。但是，EEN 容易導(dǎo)致腸道并發(fā)癥及代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對于老年患者。大多數(shù)老年患者能夠耐受EEN，仍然是老年患者優(yōu)先選擇的營養(yǎng)方法［7］。本組資料顯示，60 例老年胃癌患者均能耐受EEN，并且術(shù)后肛門排氣時(shí)間、能口服時(shí)間較接受TPN 患者提前。這初步表明，EEN 有助于恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)功能，使患者術(shù)后體質(zhì)量下降減少，縮短了住院時(shí)間。

胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)容易引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀和不適，老年患者由于胃腸黏膜及腺體萎縮、消化液分泌減少，胃腸道功能減退，因此更容易出現(xiàn)消化道癥狀。主要原因在于營養(yǎng)液輸注速度過快，開始輸注量過多，營養(yǎng)液溫度不適宜等。腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致腹瀉的主要危險(xiǎn)因素包括患者病情重、血清白蛋白水平低、聯(lián)合使用抗生素、營養(yǎng)液用量偏大、機(jī)械通氣、使用通便劑或灌腸、抗生素使用時(shí)間偏長等，而應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、使用飼管保留液及采用持續(xù)泵入或重力滴注營養(yǎng)液可減少腹瀉發(fā)生［8］。一旦出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)調(diào)整輸注速度，適當(dāng)減少輸注量，給予對癥處理。如腹脹患者給予導(dǎo)瀉、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等，腹痛患者給予解痙止痛，腹瀉患者給予止瀉、調(diào)節(jié)菌群失調(diào)等。經(jīng)過上述處理，患者消化道癥狀均緩解，能夠繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

本組資料顯示，接受EEN 營養(yǎng)支持患者術(shù)后血清總蛋白及白蛋白的下降程度低于TPN 營養(yǎng)支持患者，并且電解質(zhì)紊亂主要是低鉀的發(fā)生率較低。這得益于能全力營養(yǎng)液是一種整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，含有水、麥芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、多種膳食纖維、卵磷脂、礦物質(zhì)、維生素、微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素［9］。胃腸道作為人體最大的保護(hù)屏障，能夠幫助機(jī)體抵御外界有害物質(zhì)的侵襲和攻擊，近年來越來越多的研究表明胃腸道免疫屏障的重要性及其免疫機(jī)制在腸內(nèi)營養(yǎng)改善患者結(jié)局過程中發(fā)揮著重要作用［10-11］。

總之，EEN 營養(yǎng)支持雖然適用于老年胃癌切除術(shù)患者，有助于改善患者的胃腸動(dòng)力、縮短住院時(shí)間、維持機(jī)體免疫功能，對患者恢復(fù)有一定好處，但容易出現(xiàn)胃腸道癥狀，需控制輸注速度和輸入量。

［1］Kawasaki N，Suzuki Y，Nakayoshi T，et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status［J］.Surg Today，2009，39(3):225 -230.

［2］Kim HU，Chung JB，Kim CB.The Comparison between early enteral nutrition and total parenteral nutrition after total gastrectomy in patients with gastric cancer:the randomized prospective study［J］.Korean J Gastroenterol，2012，50(6):407 -413.

［3］許春芳，黃曉曦，沈云志，等.腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者腸屏障功能影響的比較［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(5):370 -373.

［4］Yuan Y，Ren J，Gu G，et al.Early enteral nutrition improves outcomes of open abdomen in gastrointestinal fistula patients complicated with severe sepsis［J］.Nutr Clin Pract，2011，26(6):688 -694.

［5］Barlow R，Price P，Reid TD，et al.Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection［J］.Clin Nutr，2011，30(5):560 -566.

［6］Delgado-Delgado RC，Luque-Vásquez CE.Does contribute early enteral nutrition to decrease the complications of radical gastrectomy for gastric cancer?［J］.Rev Gastroenterol Peru，2011，31(2):146 -150.

［7］夏曉明，施仁忠，張亞峰.高齡食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(3):59 -61.

［8］陶應(yīng)龍，姚俊英，范 旻，等.住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉相關(guān)因素分析［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009，17(4):197 -200.

［9］田洪靜.完全胃腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(4):271.

［10］張 睿，何桂珍.腸道免疫機(jī)制對腸內(nèi)營養(yǎng)改善患者結(jié)局的影響［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19(5):330 -333.

［11］Maruyama M，Nagahama T，Sugano N，et al.Loco-regional chemotherapy at the outpatient clinic for gastric cancer patients with home enteral nutrition［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2011，38(12):2366 -2368.