官 建 (重慶建設(shè)醫(yī)院骨科，重慶400016)

退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄癥(degenerative lumbar stenosis with scoliosis，DLSS)常于中老年發(fā)病，是指既往無(wú)脊柱側(cè)凸病史、發(fā)生于骨骼成熟以后繼發(fā)椎間盤(pán)和椎間小關(guān)節(jié)的非對(duì)稱性退行性變而出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸［1］。退行性脊柱側(cè)凸發(fā)病率占老年退行性腰椎疾病的6%左右，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。本研究回顧分析19 例DLSS 患者的臨床資料，通過(guò)手術(shù)治療取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組收集2008 年6 月至2012 年6 月我院手術(shù)治療的DLSS患者共19 例，男8 例，女11 例;年齡53 ～ 74 歲，平均62歲;病程4 ～28 年，平均11.1 年。所有患者術(shù)前均存在不同程度的下腰痛癥狀，長(zhǎng)時(shí)間端坐、行走、勞累后加重，并伴有不同程度的由退行性變和側(cè)凸共同導(dǎo)致腰椎椎管狹窄所致的間歇性跛行癥狀。單純腰痛2 例(10.5%)，腰痛伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢癥狀者17 例(89.5%)，所有患者均無(wú)會(huì)陰部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。所有患者術(shù)前均行腰椎正、側(cè)位X 線片檢查，顯示均有不同程度的骨質(zhì)疏松、節(jié)段性失穩(wěn)及退變性滑脫，側(cè)凸Cobb 角12° ～44°，平均(24.32° ±10.52°)。腰椎 CT 及 MRI 示腰椎管狹窄，硬脊膜受壓，關(guān)節(jié)突肥大，椎間盤(pán)退行性變，黃韌帶肥厚。腰椎管狹窄部位及節(jié)段:L4、L5單節(jié)段狹窄6 例，L3～L5節(jié)段均有狹窄 9 例，L3～ L5、L5、S1節(jié)段均有狹窄 4 例。

1.2 手術(shù)方法

本組均為后路手術(shù)，患者俯臥位。全麻后取腰后正中切口，暴露彎曲脊柱的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，定位雙側(cè)椎弓根，插入定位針，常規(guī)C 型臂X 線機(jī)正側(cè)位透視，調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)及方向，根據(jù)椎體及椎弓根情況選擇合適的螺釘(術(shù)前CT 測(cè)量椎弓根寬度)，雙側(cè)植入椎弓根螺釘，3D-C 型臂X 線機(jī)透視定位，確定螺釘位置良好，選擇有下肢神經(jīng)癥狀的一側(cè)或者雙側(cè)進(jìn)行開(kāi)窗減壓或全椎板切除，將切除的骨質(zhì)打磨成小骨顆粒備用。而后切除增厚的黃韌帶。結(jié)合患者術(shù)前癥狀及側(cè)凸節(jié)段內(nèi)椎體間穩(wěn)定程度、椎間盤(pán)退行性變及突出情況，對(duì)部分患者行椎間盤(pán)及上下關(guān)節(jié)突摘除，擴(kuò)大神經(jīng)根管及側(cè)隱窩以對(duì)神經(jīng)根減壓。根據(jù)固定節(jié)段長(zhǎng)短，選取適宜長(zhǎng)度鈦棒，預(yù)先折彎呈生理曲度使之與患者的腰椎生理性前凸相符，置入雙側(cè)椎弓根釘“U”形槽內(nèi)。擰入螺母，根據(jù)側(cè)凸情況，應(yīng)用旋棒技術(shù)矯正脊柱側(cè)凸及椎體旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脊柱生理曲度。根據(jù)凹側(cè)撐開(kāi)、凸側(cè)加壓的原則，進(jìn)一步矯正側(cè)凸畸形，鎖緊螺母。生理鹽水沖洗視野后，將準(zhǔn)備好的小骨顆粒置于各減壓節(jié)段后外側(cè)關(guān)節(jié)突間及橫突間，放置引流管引流，依次縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后予以抗感染、脫水、激素、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后72 h內(nèi)或引流量小于50 mL 拔除引流管。術(shù)后2 d 開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高鍛煉，常規(guī)臥床2 周后下床活動(dòng)、拆線，出院后佩戴腰圍3 個(gè)月，鼓勵(lì)患者行康復(fù)鍛煉。6 個(gè)月內(nèi)避免中、重體力勞動(dòng)，避免彎腰負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月定期復(fù)查腰椎正側(cè)位和過(guò)伸、過(guò)屈位X 線平片。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

比較患者手術(shù)前后及末次隨訪Cobb 角，采用癥狀視覺(jué)模擬評(píng)估表(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分表(ODI)對(duì)患者術(shù)前和隨訪時(shí)的癥狀緩解情況和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。計(jì)算ODI評(píng)分改善率，改善率=(1 -隨訪時(shí)ODI 分?jǐn)?shù)/術(shù)前ODI 分?jǐn)?shù))×100%。使用SPSS 19.0 軟件包對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組19 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6 ～31 個(gè)月，平均13 個(gè)月;手術(shù)出血量200 ～3 000 mL，平均695 mL;住院時(shí)間平均22 d。所有病例術(shù)后切口正常愈合，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或圍手術(shù)期死亡的病例。出院后隨訪所有患者，其疼痛有顯著緩解，生活質(zhì)量有明顯提高?；颊咴谛g(shù)前 VAS 評(píng)分5 ～8 分，平均(7.14 ±1.04)分;末次隨訪 VAS 評(píng)分 1 ～ 4 分，平均(2.35 ±0.98)分。末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)?；颊咝g(shù)前 ODI 評(píng)分 39.00% ～ 89.00%，平均(63.89 ±11.78)%;末次隨訪 ODI 評(píng)分 12.00% ～ 41.00%，平均(25.54 ±9.72)%。末次隨訪時(shí) ODI 評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。ODI 評(píng)分改善率大于75%為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，小于24%為差。末次隨訪中，14 例改善率為50% ～84%，優(yōu)良率為73.68%。相對(duì)于術(shù)前側(cè)凸的Cobb 角，術(shù)后脊柱側(cè)凸Cobb 角有較明顯的改善，冠狀位 Cobb 角術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪分別為(24.32° ± 10.52°)、(7.61° ± 5.48°)、(10.56° ± 7.12°)。隨訪時(shí) Cobb 角與術(shù)前Cobb 角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。所有患者的融合節(jié)段均已骨性愈合，無(wú)假關(guān)節(jié)形成，隨訪期間矯正角度無(wú)明顯丟失及內(nèi)固定斷裂，植骨融合率100%。末次隨訪中亦無(wú)融合器移位、內(nèi)固定松動(dòng)及折斷等情況(圖1)。

圖1 典型病例(61 歲男性)術(shù)前、術(shù)后影像資料

3 討論

Robin 等［2］對(duì) 554 例 60 歲以上的老年人的追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，其中10%無(wú)外傷等情況下發(fā)生脊柱側(cè)凸，但是結(jié)果卻認(rèn)為脊柱側(cè)凸和骨質(zhì)疏松等退行性變無(wú)直接因果關(guān)系，并且在老年性的脊柱側(cè)凸較少引起臨床癥狀。側(cè)凸的角度一般是Cobb 角7° ～53°。本組病例，一般表現(xiàn)為節(jié)段性的冠狀面與矢狀面的失平衡，Cobb角在12° ～44°之間，有腰椎管狹窄，硬脊膜受壓，關(guān)節(jié)突肥大，椎間盤(pán)退行性變，黃韌帶肥厚等影像學(xué)表現(xiàn)，而臨床癥狀多表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根性癥狀，L3和L4神經(jīng)根常在凹側(cè)受壓，而L5和S1神經(jīng)根受損常位于凸側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致［3］。這些癥狀、體征一般可以從影像學(xué)檢查中找到原因，當(dāng)影像學(xué)無(wú)法解釋其癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行肌電圖、椎管造影等檢查。

李放［4］提出了階段性治療腰椎側(cè)凸。張志成等［5］通過(guò)117 例患者的5 年隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于選擇何種治療原則來(lái)治療DLSS，應(yīng)以個(gè)體化、階梯化的原則。退行性脊柱側(cè)凸的患者治療上首先以緩解癥狀為主，并且在適當(dāng)?shù)那闆r下盡量選擇簡(jiǎn)單、方便、微創(chuàng)的治療方法［6］。而針對(duì)以下幾種情況，可以考慮手術(shù)治療:①脊柱側(cè)凸大于20°;②椎管狹窄嚴(yán)重，需要廣泛減壓;③合并節(jié)段性不穩(wěn)定;④多個(gè)神經(jīng)根受累，需要多節(jié)段切除關(guān)節(jié)突;⑤運(yùn)動(dòng)水平相對(duì)較高者。

Reinker 等［7］通過(guò)后路減壓，用椎弓根系統(tǒng)進(jìn)行矯正、融合來(lái)治療DLSS 明顯消除了93%患者的疼痛，側(cè)凸角度從術(shù)前37°矯正到19°。使用多節(jié)段椎弓根固定，可以通過(guò)對(duì)兩側(cè)椎弓根螺釘間實(shí)施加壓或撐開(kāi)，達(dá)到矯正側(cè)凸的目的。行手術(shù)治療的過(guò)程中，要注意矯正側(cè)凸的同時(shí)也要重視恢復(fù)腰椎的生理前凸，不然術(shù)后的腰痛癥狀緩解不佳，并容易導(dǎo)致胸腰段、腰骶段的退行性變加快。

有學(xué)者認(rèn)為單純椎管減壓無(wú)內(nèi)固定治療LDSS 長(zhǎng)期療效不佳，因?yàn)閱渭儨p壓本身就是一種醫(yī)源性的腰椎失穩(wěn)原因，會(huì)導(dǎo)致腰椎更加畸形［8-9］。而前后路聯(lián)合手術(shù)往往給合并較多內(nèi)科系統(tǒng)疾病的老年患者帶來(lái)較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較為困難。因此我們主要采用了責(zé)任節(jié)段的椎板切除及后路的椎間融合，其余矯形節(jié)段僅僅行開(kāi)窗神經(jīng)根減壓、后外側(cè)融合，這樣既達(dá)到了病損節(jié)段的徹底減壓，減小創(chuàng)傷，又能使后路器械及椎間融合器得以即刻穩(wěn)定，提高融合率。

LDSS 手術(shù)方案制定中最為重要的就是確定融合節(jié)段的范圍。其原則要求始于中立椎并終于穩(wěn)定椎，盡量避免融合的臨近節(jié)段在矢狀面或冠狀面上存在傾斜或半脫位等情形，否則很容易引起術(shù)后臨近節(jié)段椎間盤(pán)加速退行性變。上固定椎(upper instrumented vertebra，UIV)的確定仍存爭(zhēng)論。Kwon 等［10］認(rèn)為 T10以上椎體由于胸廓保護(hù)可視為一個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而T11和T12的浮肋結(jié)構(gòu)相對(duì)不穩(wěn)定，長(zhǎng)節(jié)段上端固定若止于T11或T12容易使得臨近節(jié)段形成應(yīng)力集中。Cho 等［11］則指出在退行性側(cè)凸患者中上固定椎不得低于上端椎(upper end vertebra)的位置，只要上固定椎的位置高于上端椎，固定至T11或者T12椎體是可以接受的，至于固定到T10位置，術(shù)后并發(fā)癥與前兩者并無(wú)太大差異。本文認(rèn)為UIV 的選擇應(yīng)為穩(wěn)定椎，即離冠狀面中垂線±2 cm，不能止于畸形交界面。我們不太主張融合至T10及其以上節(jié)段，因?yàn)檫@樣既延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且相應(yīng)增加了內(nèi)固定費(fèi)用，又過(guò)多地減少了運(yùn)動(dòng)節(jié)段，大大增加了胸腰段假關(guān)節(jié)的發(fā)生率。遠(yuǎn)端是否融合至骶骨同樣存在較大爭(zhēng)議。遠(yuǎn)端如果融合至骶骨，融合的脊柱節(jié)段與穩(wěn)定的骨盆之間將形成較大的杠桿臂力導(dǎo)致L5和S1的應(yīng)力集中。有報(bào)告［12］指出融合至S1，L5～S1平面假關(guān)節(jié)的形成率為5% ～30%。而如果選擇融合至L5，因?yàn)橐话阃诵行圆∽兓颊週5～S1椎間盤(pán)多已發(fā)生變性，術(shù)后因?yàn)閼?yīng)力負(fù)荷的增加容易導(dǎo)致該節(jié)段椎間盤(pán)突出，退變性滑脫或者整體矢狀面的再失衡，導(dǎo)致二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本文認(rèn)為如果L5～S1椎間隙高度正常，椎間盤(pán)退行性變不明顯，腰椎前凸角基本正?？煽紤]融合至L5。一旦L5～S1椎間盤(pán)嚴(yán)重退行性變，L5～S1椎體滑脫，或者退行性側(cè)凸范圍超過(guò)了L5椎體可考慮選擇融合至S1。

綜上所述，DLSS 的手術(shù)治療應(yīng)徹底減壓和重建穩(wěn)定性，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查準(zhǔn)確判斷責(zé)任節(jié)段，合理地制定手術(shù)方案。我們認(rèn)為后路減壓、矯形固定、融合手術(shù)能夠解決大多數(shù)患者的臨床癥狀，改善脊柱平衡以及提高生活質(zhì)量。

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