徐淑紅

(蘇州大學(xué)附屬太倉第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 太倉 215400)

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組49例患者，年齡19－36(26.29± 4.14)歲，孕周33－42(38.80±1.71)周，孕產(chǎn)次G1Po－G6P1，其中初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，于2009年11月至2012年2月住我院行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)指征為巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、頭位難產(chǎn)、雙胎妊娠、疤痕子宮等，均采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中因子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血，術(shù)中出血量在450－2480(834±377)mL，均在按摩子宮、強效宮縮劑的應(yīng)用無效或效果差后，即行B－lynch縫合術(shù)，并觀察子宮收縮、出血及生命體征等情況。

1.2 出血計算方法:出血量計算方法［1］以容積法，輔以面積法。剖宮產(chǎn)時用負(fù)壓瓶計量，吸凈羊水后記錄羊水量，術(shù)后減去負(fù)壓瓶內(nèi)羊水量，加上手術(shù)臺上紗布和敷料浸血量;術(shù)后回病房后用積血盤測量。

1.3 手術(shù)方法:在行B－Lynch縫合術(shù)前均采用了不同的止血方法，如:按摩子宮，靜脈注射或?qū)m壁注射縮宮素20－40 U，宮體注射卡前列氨丁三醇等，但子宮仍如軟口袋狀且出血不止，行B－Lynch縫合術(shù)。術(shù)前將子宮托出腹腔，先行加壓試驗，以確定該術(shù)式是否有效可行。手術(shù)者用雙手加壓宮體，如果加壓后出血明顯減少，說明B－Lynch子宮縫扎術(shù)成功率高，可行該術(shù)式治療。術(shù)者用1號可吸收線從右側(cè)子宮切口下緣2－3 cm、并距右側(cè)緣3 cm處由外向內(nèi)垂直進針，經(jīng)宮腔至距切口上緣2－3 cm、子宮內(nèi)側(cè)4 cm出針，縫線拉至宮底距宮角3－4cm處，垂直繞向后壁，在與前壁相應(yīng)的部位進針至宮腔，再橫向至左側(cè)后壁與右側(cè)后壁相應(yīng)位置進針，出針后將縫線垂直通過宮底拉至子宮前壁，如同子宮右側(cè)的部位于左側(cè)子宮切口的上下緣進出針，助手雙手加壓子宮，抽緊縫線后打結(jié)，常規(guī)縫合子宮下段切口。子宮放回腹腔后一般觀察10－15min，注意下段切口有無滲血，陰道有無出血及子宮顏色，若正常即逐層關(guān)腹。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］:有效:陰道出血量≤50mL/h，子宮收縮良好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，尿量正常，生命體征平穩(wěn)。無效:陰道出血量＞50mL/h，子宮收縮不良或頑固性子宮收縮乏力，質(zhì)軟，出血不能控制，尿量≤30mL/h或無尿，生命體征惡化。

2 結(jié)果

2.1 止血效果:49例病例采用B－Lynch縫合術(shù)治療后其中48例止血效果均良好，1例無效后行子宮動脈栓塞術(shù)后止血。49例患者其中原發(fā)宮縮乏力22例，其余巨大兒9例、胎盤植入、前置胎盤各2例，雙胎妊娠2例，疤痕妊娠5例(具體見表1)均繼發(fā)宮縮乏力，總出血量500－2500mL(平均總出血量903±375mL)。

表1 B-Lynch縫合術(shù)應(yīng)用剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因 (n)

2.2 預(yù)后:術(shù)后常規(guī)抗感染、促進宮縮、糾正貧血等治療，術(shù)后宮縮佳、陰道出血少，恢復(fù)情況良好，住院天數(shù)4－11d(平均住院天數(shù)6.2±1.5d)。出院后隨訪所有患者，產(chǎn)后42d復(fù)查超聲子宮形態(tài)正常，惡露在45－60d凈，均有正常月經(jīng)來潮，月經(jīng)恢復(fù)時間2－10月，經(jīng)量、經(jīng)期基本同前，無繼發(fā)性痛經(jīng)等。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血:產(chǎn)后出血［1］是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL，其原因多為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。如何妥善處理剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科醫(yī)生公認(rèn)的棘手問題，目前尚不能預(yù)測產(chǎn)后出血的有效方法。剖宮產(chǎn)手術(shù)時機和術(shù)式選擇恰當(dāng)與否，術(shù)者的技術(shù)操作是否熟練，有無子宮切口撕裂和宮旁血腫，都是影響手術(shù)出血量的因素。通常子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血最為常見，特別是合并有高危因素更易導(dǎo)致子宮收縮乏力，如前置胎盤、胎盤早剝、雙胎妊娠、巨大兒等。對于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，一般在按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、雙側(cè)子宮動脈上、下行支結(jié)扎術(shù)、宮腔紗條填塞等保守治療下，多數(shù)能成功止血，如繼續(xù)出血，應(yīng)及時行B－Lynch縫合術(shù)，必要時切除子宮，以搶救產(chǎn)婦生命。

3.2 B－Lynch縫合術(shù)的縫合原理:縱向機械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效的擠壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而達(dá)到止血效果，同時子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血［5］。

3.3 B－Lynch縫合術(shù)的體會要點［6］:①在行 B－Lynch縫合術(shù)前先行子宮壓迫試驗，將宮體加壓縮后如出血明顯減少，方可進行此術(shù)式，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。②縫合前，如膀胱位置較高，要適當(dāng)下推膀胱，以免縫合時損傷膀胱。如遇前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入而繼發(fā)宮縮乏力性產(chǎn)后出血時，首先應(yīng)盡量清除宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織，然后8字縫扎宮腔內(nèi)活動性出血處后再行B－Lynch縫合術(shù)。③貫穿子宮切口的縫合線一定要距離切緣2－3cm，以免該組織被縫線割斷，可吸收線在子宮后壁的進出針部位要與子宮前壁的切口部位在同一水平，且縫合時要穿透全層，左右對稱，以利于子宮前后壁受力均衡，且不易撕脫。④在縫合過程中助手要始終雙手壓迫子宮，直至主刀縫合完畢。拉線時，務(wù)必緩慢漸進牽拉，均勻、適度用力，拉線時的松緊度，以打結(jié)后縫線可被提起并能容納術(shù)者一指為宜，拉線太緊可影響血供，導(dǎo)致組織壞死，反之子宮肌壁血管不能有效收縮，起不到止血作用，導(dǎo)致手術(shù)失敗。⑤縫合結(jié)束后，必須觀察15min左右，觀察子宮的收縮力、子宮色澤、陰道出血量和生命體征。

實踐證明，B－Lynch縫合術(shù)對于剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血具有明顯的效果，與其他保守治療方法相比，手術(shù)操作簡單、易行、易掌握，操作無需特殊器械，經(jīng)濟成本低，止血迅速可靠、持久、成功率高，可保留子宮和生育能力，是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效的外科止血方法，尤其適用于在基層醫(yī)院開展，值得臨床推廣。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.205－208.

［2］ Keriakos R，Chaudhuri S.Operative interventions in the management of major postpartum haemorrhage［J］.Obstet Gynaecol，2012，32(1):14－25.

［3］ B－Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B－Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage:an alternative to hysterectomy Five cases reported［J］.Br Obstet Gynaecol，1997，104(3):372－375.

［4］ Condous GS，Arulkumaran S.Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage［J］.Obstet Gynaecol Can，2003，25(11):931－936.

［5］ 應(yīng)豪，段濤.B－lynch及其他縫合法在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(2):102－103.

［6］ Elhassan EM，Mirghani OA，Adam I.The B－Lynch surgical technique for control of postpartum haemorrhage［J］.Obstet Gynaecol，2010，30(1):94.