陳曉云 (廣西百色市婦幼保健院，廣西 百色 533000)

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水通過胎盤附著處的子宮壁靜脈竇、子宮頸靜脈或病理性開放的子宮血管進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、繼而發(fā)生休克、彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征［1］。羊水栓塞起病急、病情兇險(xiǎn)、死亡率高，是一種不可預(yù)料且極其兇險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥。發(fā)生于足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%以上［2］，為廣西1998年～2006年孕產(chǎn)婦死亡原因的第2位［3］。因此怎樣預(yù)防，如何早期診斷及時(shí)搶救就顯得尤為重要，現(xiàn)就成功搶救1例遲發(fā)型羊水栓塞DIC患者的體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2012年11月1日，病案號:114064?；颊撸?0歲，初產(chǎn)婦，孕37+6周，胎膜早破于8∶30入院。生命體征正常，產(chǎn)檢:宮縮規(guī)律，胎心142次/min，胎膜已破，羊水清，陰診宮口通1指，產(chǎn)程進(jìn)展快，12∶27在會陰側(cè)切保護(hù)下分娩一活男嬰，體重2 500 g，新生兒輕度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)新生兒科。胎盤胎膜自行剝離娩出完整，陰道、宮頸無裂傷，但見宮頸糜爛，外翻處有滲血予壓迫止血，常規(guī)縫合會陰側(cè)切口過程中陰道出血量約300 m l，子宮收縮尚可，輪廓清，予快速輸液，地塞米松20 mg靜脈滴注。13∶08產(chǎn)婦訴口渴，血壓98/63mm Hg(1mm Hg= 0.1333 kPa)，宮底平臍，宮腔出血增多，予加快輸液及子宮按摩后觀察陰道仍持續(xù)少量流血，產(chǎn)后2 h累加出血量約800 m l。15∶00又一陣陰道流血約200 ml，血壓110/60 mm Hg，心率110次/min，產(chǎn)婦神清，精神尚可，宮底平臍，按壓宮體有50 ml鮮紅色血液流出，予腹部－陰道雙手壓迫子宮，吸氧，啟動產(chǎn)科急危重癥搶救小組，抽血交叉配血，急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等。15∶30出血不凝，予地塞米松10 mg靜脈推注、氨茶堿0.25 g靜脈滴注及紗布條宮腔填塞等處理，再急查血常規(guī)見血小板下降，補(bǔ)充臨床診斷:順產(chǎn)2 h后，產(chǎn)后出血，遲發(fā)性羊水栓塞、DIC。之后相繼予輸入同型新鮮去白紅細(xì)胞6 U、冷沉淀3 U。16∶30 Bp 77/56 mm Hg，HR 125次/min，產(chǎn)婦神志轉(zhuǎn)淡漠，精神不振，又相繼予輸入普通冰凍血漿600 ml、新鮮冰凍血漿150 ml等，血壓回升，但陰道仍出血不止不凝，累加失血量約2 500 ml，再次急查血常規(guī)血小板進(jìn)行性下降至零。后征得產(chǎn)婦和家屬同意于17∶25送入手術(shù)室在氣管插管全身麻醉下行子宮次全切除術(shù)，打開腹腔見腹壁各層有少許滲血予縫合止血，子宮收縮尚可，子宮次切后，查見陰道壁有多處出血較重予縫合止血，但針眼又有出血，予腎上腺素濕紗布團(tuán)填塞陰道后奏效，挽救了產(chǎn)婦生命。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)30分，術(shù)中失血約900 ml，術(shù)中相繼輸液2 200 m l、同型新鮮去白紅細(xì)胞4 U、冷沉淀7 U、新鮮冰凍血漿300 ml，監(jiān)測生命征平穩(wěn)，尿量1 100 ml。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)24 h，繼續(xù)抗炎、支持、對癥治療，10 d后痊愈，母兒安全出院。術(shù)后切開離體子宮見宮內(nèi)積血，子宮內(nèi)面蛻膜樣、糜爛樣改變，病理結(jié)果回報(bào):子宮肌壁血管擴(kuò)張。

2 討論

一般認(rèn)為，羊水栓塞是由污染羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)。羊膜腔內(nèi)壓力增高(子宮收縮過強(qiáng))、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的條件。高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦、自發(fā)或人為的過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可誘發(fā)羊水栓塞［2］。所以有可能是由于醫(yī)療的錯(cuò)誤操作導(dǎo)致，也有可能是患者自身問題。破膜后任何時(shí)間都可能發(fā)生羊水栓塞，但多數(shù)于第一產(chǎn)程末，第二產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時(shí)，或發(fā)生在胎兒娩出后短時(shí)間內(nèi)。典型臨床經(jīng)過分為三個(gè)階段:產(chǎn)婦在分娩中或分娩后短時(shí)間內(nèi)，突然煩躁不安，寒戰(zhàn)嘔吐，并出現(xiàn)氣急、嗆咳、紫紺，面色蒼白，吐泡沫痰，心率增快，隨即出現(xiàn)抽搐、昏迷、血壓下降;發(fā)病急驟者，產(chǎn)婦僅在驚叫一聲或打一個(gè)哈欠后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。幸存者繼而出現(xiàn)全身廣泛出血傾向，常表現(xiàn)為持續(xù)多量的陰道流血，血液不凝。最后出現(xiàn)少尿，無尿和尿毒癥等腎功能衰竭表現(xiàn)。但許多輕型患者癥狀不明顯而被漏診，尸檢中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦肺內(nèi)有羊水成分的占10%左右。極不典型的羊水栓塞病例，可僅表現(xiàn)為宮腔出血和休克。

2.1 預(yù)防護(hù)理:①產(chǎn)前護(hù)理評估要仔細(xì)，對30歲以上的產(chǎn)婦、早產(chǎn)或過期產(chǎn)者及經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是胎膜早破、子宮體或子宮頸發(fā)育不良等有誘發(fā)因素者在產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，警惕發(fā)生羊水栓塞。②在產(chǎn)程中，如子宮收縮過于強(qiáng)烈應(yīng)吸氧，預(yù)防或糾正胎兒宮內(nèi)窘迫，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，可用宮縮抑制劑減弱宮縮，地西泮鎮(zhèn)靜，以防發(fā)生急產(chǎn)或子宮破裂。如為子宮收縮乏力使用催產(chǎn)素時(shí)，應(yīng)專人守護(hù)觀察宮縮、胎心、血壓，維持中等強(qiáng)度宮縮，間歇2～3 min，持續(xù)40～60 s，如發(fā)現(xiàn)宮縮持續(xù)1 min以上或不協(xié)調(diào)應(yīng)立即停止用藥并報(bào)告醫(yī)生處理。③嚴(yán)格掌握人工破膜指征及破膜時(shí)間，人工破膜宜等宮縮間歇期進(jìn)行，破口要小并注意控制使羊水緩慢流出，不做剝膜術(shù)。④第二產(chǎn)程注意避免娩出胎頭時(shí)按壓子宮，以防羊水被壓入母血。⑤做好第四產(chǎn)程的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與出血不相符合的休克?？傊?，不易預(yù)知的羊水栓塞癥在產(chǎn)科學(xué)上是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。羊水栓塞一旦發(fā)生，產(chǎn)婦的死亡率非常高。作為護(hù)理人員，只有認(rèn)識“羊水栓塞”才能積極應(yīng)對，有備無患，在護(hù)理工作中要有預(yù)見性地觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這是此例羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。

［1］ 初松濤，劉卯陽，李洪濤.羊水栓塞導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的病理診斷和預(yù)防［J］.中國婦幼保健，2009，24(35):4964.

［2］ 樂 杰.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:208.

［3］ 黎 健，姚 慧，陳荔麗，等.廣西母嬰安全工程對孕產(chǎn)婦死亡的影響評價(jià)［J］.中國婦幼保健，2009，24(33):4655.