蔣文秀 (江蘇省丹陽市人民醫(yī)院感染科，江蘇 丹陽 212300)

結核性腦膜炎(tuberculousmeningitis，TBM)是一種有結核桿菌引起的腦血管病性疾病，一種嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，致殘率、致死率較高[1]，近年來結核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢。本文對我科自2010年5月～2012年3月期間收治的11例結核性腦膜炎在出現(xiàn)臨床癥狀后早期行腰大池持續(xù)引流，根據(jù)實驗室及影像學診斷后予以抗結核藥及激素治療，并總結其臨床特點、診治過程及隨訪情況進行分析，結合文獻探討其發(fā)病機制、臨床診斷、治療及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2010年5月～2012年3月收治的TBM患者11例，男8例，女3例;年齡15～35歲，平均23.5歲;病程最短1周，最長3個月，平均20 d。結核性腦膜炎診斷標準[2]:①有結核中毒癥狀伴腦膜炎的表現(xiàn)，如:頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙和腦膜刺激征陽性，以及腦神經(jīng)麻痹、癲癇等;②有腦外結核病史或腦外活動性結核病;③腦脊液化驗符合結核性腦膜炎改變;④腦脊液涂片或培養(yǎng)找到抗酸桿菌;⑤抗結核治療有效;⑥除外其他性質的腦膜炎。8例患者為我院首診，余為外院轉入。

1.2 臨床表現(xiàn):急性起病1例，亞急性起病4例，慢性起病6例;頭痛9例，發(fā)熱6例，意識障礙1例，抽搐4例，腦膜刺激征陽性11例，腦神經(jīng)麻痹1例，病理征陽性4例。

1.3 方法:患者均采用以下常規(guī)治療:采用靜脈及口服途徑給藥，持續(xù)抗結核治療1年。常規(guī)抗結核治療:化療方案3 HRZE/9HRE。H:0.6 g，靜脈滴注，1次/d;R:0.6 g，口服，1次/d(體重≥55 kg者)，0.45 g，口服，1次/d(體重 ＜55 kg者);E:0.75 g，口服，1 次/d(體重 ＜55 kg者)，1.0 g，口服，1次/d(體重≥55 kg者);Z:1.5 g，口服，2次/d。在征得本人或家屬同意下進行腰大池持續(xù)引流，均選擇美國Medtronic公司生產(chǎn)腰大池持續(xù)引流管引流，24 h引流量不多于250 ml。定期行腦脊液三物定量及常規(guī)檢查。對癥支持處理:對高熱、抽搐、顱內(nèi)高壓者給予相應處理，同時加強保肝治療，定期復查肝腎功能。

1.4 療效標準:以治療期3個月內(nèi)腦脊液變化和臨床癥狀、體征改善情況為標準綜合判斷[3]:①治愈:結核癥狀消失，無合并癥及后遺癥，腦脊液常規(guī)及三物定量檢驗正常2次;②明顯好轉:癥狀、體征消失，無合并癥及后遺癥，腦脊液常規(guī)及三物定量檢驗有輕度異常，蛋白質0.45～0.6 g/L;③有效:臨床體征明顯好轉，有輕度后遺癥，腦脊液常規(guī)及三物定量檢驗有顯著好轉。④無效:治療后臨床癥狀、體征無好轉或出現(xiàn)新的臨床病損，腦脊液常規(guī)及三物定量檢驗無變化或死亡。其中，總體有效包括治愈、明顯好轉和有效。

2 結果

11例結核性腦膜炎患者均行腰大池持續(xù)引流術，術后無引流管阻塞病例，7例治愈，2例明顯好轉，1例有效，1例因年齡較大，病史較長，最終因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

結核性腦膜炎是有結合桿菌感染引起的腦膜非化膿性炎癥，多發(fā)于青壯年，約占全身性結核病的6%左右，其發(fā)病過程主要為原發(fā)病灶處結核桿菌經(jīng)血型播散后在軟腦膜下種植，形成結核結節(jié)，破潰后大量結核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起結核性腦膜炎[4]，甚至腦實質及腦血管，由于病變所在的解剖部位的重要性及病理變化的復雜性，決定了其為最嚴重的結核病，致死率極高[5]。隨著病程的延長，結核性腦膜炎可引起腦梗死不良反應，腦積水以及結核瘤，這些并發(fā)癥都會引起嚴重的后果，甚至死亡，因此，結核性腦膜炎的治療還需早診斷、早治療。一期結核性腦膜炎的病程只有3周，錯過了這個治療機會病死率將大大提高。結核性腦膜炎的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查結果，患者一般有發(fā)熱、頭痛、嘔吐以及腦膜刺激征等，腦脊液成分往往有突出變化，一般蛋白含量增高，糖和氯化物降低。全身血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)增高，以淋巴細胞為主。在發(fā)病早期，腦脊液中直接檢驗出結核桿菌的情況并不多見，早期腦脊液檢查蛋白含量明顯升高，糖及氯化物可正常，所以本研究在全身抗結核治療的前提下，進行腰大池持續(xù)引流，淡化腦脊液蛋白含量，促進腦脊液循環(huán)，防止因蛋白含量過高而引起的腦室的堵塞，進而發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如腦積水等。本文在結核性腦膜炎后行腰大池持續(xù)引流，11例病例中均未發(fā)現(xiàn)腦積水等嚴重并發(fā)癥，除1例因年齡過大，不能耐受抗結核藥物，最終導致全身多器官功能衰竭而死亡，余患者均獲得良好的治療效果。筆者認為在積極抗結核治療的前提下，予以腰大池持續(xù)引流，并積極營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡，肝腎功能保護等治療，爭取早期診斷，早期治療，合理用藥，這是保證早期治愈的關鍵，不但能使存活率增高，也能減少并發(fā)癥等發(fā)生。

[1] Farinha NJ，Razali KA，Holzel H，et al.Tuberculosis of the central nervous system in children:a 20－year survey[J].J Infect，2000，41(1):61.

[2] 馬 玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:254－262.

[3] 蔣萍萍，紀發(fā)敬，秦保健，等.腦脊液沖洗置換注藥聯(lián)合治療結核性腦膜炎82例臨床研究[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學雜志，2006，3(8):856.

[4] 賈建平，崔麗英，王 偉.神經(jīng)病學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:240.

[5] 周文琳，田荊芳.結核性腦膜炎389例臨床分析及早期診斷探討[J]. 臨床肺科雜志，2009，14(5):626.