郭志恒，姜亦忠，符韶鵬 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

先天性心臟病(Congenitalheartdiseases，CHD)是兒童常見(jiàn)的先天性疾病之一。我國(guó)約有15～17萬(wàn)新生兒患CHD，約10萬(wàn)患者需要手術(shù)治療［1］。過(guò)去唯一的治療方法為外科手術(shù)治療。和外科手術(shù)對(duì)比，經(jīng)心導(dǎo)管介入治療CHD具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2-3］。自1998年Masura等使用美國(guó)AGA公司制造的Amplatzer封堵器治療PDA以后［4］，Amplatzer封堵器相繼應(yīng)用于封堵ASD及VSD。2008年5月～2011年5月，我院應(yīng)用Amplatzer封堵器對(duì)64例CAD患者進(jìn)行介入治療，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院自2009年5月～2012年5月共64例患者，其中男18例，女46例，年齡4～69歲，平均(28.58±16.53)歲，其中ASD43例，VSD(膜部)4例，PDA15例。該64例病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖檢查，明確診斷為CAD。

1.2 介入治療方法:10歲以下或不能配合手術(shù)的患者采用氣管插管下全身麻醉，其余患者采用局部麻醉，穿刺右股靜脈或股動(dòng)脈成功后，全身肝素化，分別測(cè)量右房、右室、肺動(dòng)脈壓力及缺損大小或動(dòng)脈導(dǎo)管直徑。術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d，服用6個(gè)月。

1.2.1 ASD封堵時(shí)，根據(jù)測(cè)量結(jié)果，按照ASD測(cè)量直徑大4～6 mm的原則選取Amplatzer封堵器，并固定在傳送器上，再把封堵器沿傳送裝置推送至左心房，再將封堵器經(jīng)傳送鞘管推送至鞘管頂端，釋放左側(cè)盤(pán)并完全張開(kāi)，回撤傳送器，使左側(cè)盤(pán)充分緊貼房間隔左側(cè)，然后固定傳送器，后撤鞘管，將右側(cè)盤(pán)釋放，行心臟超聲檢查確保ASD封堵完全且不影響二尖瓣活動(dòng)時(shí)，完全釋放Amplatzer封堵器。

1.2.2 PDA患者封堵時(shí)，按照較所測(cè)直徑大4～6 mm的原則選取Amplatzer封堵器，操作右心導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，將交換導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管送至降主動(dòng)脈，將傳送器外鞘沿交換導(dǎo)絲送至動(dòng)脈導(dǎo)管的主動(dòng)脈端，再將封堵器沿外鞘推送至鞘頂端，將封堵器遠(yuǎn)端釋放，后撤傳送器，待封堵器腰部通過(guò)PDA最窄處再將封堵器完全推出鞘外，聽(tīng)診心雜音是否消失，然后重復(fù)主動(dòng)脈造影，確認(rèn)位置合適，無(wú)殘余分流或分流量極少時(shí)，釋放封堵器。

1.2.3 VSD患者右股動(dòng)脈穿刺成功后建立右股動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右股靜脈導(dǎo)絲軌道，通過(guò)右股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-主肺動(dòng)脈-左肺動(dòng)脈用右心導(dǎo)管送入抓捕器，通過(guò)降主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓-升主動(dòng)脈-左心室將右冠導(dǎo)管置于室缺位置，再通過(guò)泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入右室-主肺動(dòng)脈-左肺動(dòng)脈，抓捕長(zhǎng)導(dǎo)絲，建立動(dòng)-靜脈軌道，沿泥鰍導(dǎo)絲將鞘管送進(jìn)左心室，根據(jù)所測(cè)缺損大小，按照所測(cè)直徑大3～5 mm原則選取Amplatzer封堵器，用傳輸系統(tǒng)送入左心室，回撤并打開(kāi)雙側(cè)傘，封堵室缺，10 min后行左心室造影，確定無(wú)殘余分流，完全釋放封堵器。

1.3 隨訪:封堵術(shù)后24 h復(fù)查超聲心動(dòng)圖，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及以后每年行超聲心動(dòng)圖檢查，隨訪時(shí)間1～3年。

2 結(jié)果

2.1 封堵結(jié)果:①43例ASD患者經(jīng)心臟超聲測(cè)得ASD直徑為6.5～32 mm，平均(18.62±25.80)mm，所用封堵器直徑為12～34 mm，除1例患者因封堵器選擇過(guò)大由28 mm換成24 mm外，其余均一次封堵成功;其中有1例45歲男性患者有2個(gè)ASD并存，大孔直徑13.6 mm，小孔直徑11.2 mm，兩孔之間有5.5 mm房間隔組織，選用直徑32 mm的封堵器一次將其成功封堵，1例22歲女性患者，術(shù)后仍有5.5～6.5 mm反流。②15例PDA患者有4例術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓超過(guò)60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，最高一例達(dá) 136 mm Hg，15 例患者中均一次封堵成功，所用封堵器大小為4/6 mm～20/22 mm，行主動(dòng)脈造影15例均無(wú)殘余分流，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。③4例VSD患者經(jīng)造影測(cè)得 VSD直徑為3.80～11.59 mm，平均(6.67±3.65 mm)，其中有3例患者左、右室側(cè)開(kāi)口大小不同，分別為5.9～11.6 mm、3.5～3.8 mm和3.8～7.3 mm，選用封堵器大小為8～12 mm，所有患者均一次封堵成功。

2.2 早期并發(fā)癥:術(shù)中未發(fā)生封堵器脫落，5例患者出現(xiàn)一過(guò)性束支阻滯。術(shù)后1例患者有少量殘余分流。術(shù)后24 h復(fù)查超聲心動(dòng)圖，有10例患者出現(xiàn)少量殘余分流。無(wú)溶血及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 遠(yuǎn)期隨訪:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線胸片，患者心胸比例均有不同程度縮小;復(fù)查超聲心動(dòng)圖，見(jiàn)有3例患者仍有少量殘余分流，1例患者出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖有1例患者仍有少量殘余分流。術(shù)后12個(gè)月無(wú)殘余分流，無(wú)心律失常及溶血，無(wú)封堵器脫落。

3 討論

Amplatzer封堵器近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療CAD。殘余分流是評(píng)價(jià)PDA介入治療效果的最重要的指標(biāo)［5］。本組病例中，術(shù)中殘余分流發(fā)生率為1.56%;術(shù)后24 h殘余分流發(fā)生率為15.63%;術(shù)后3個(gè)月殘余分流發(fā)生率為4.69%;6個(gè)月后殘余分流發(fā)生率僅為1.56%，1年后無(wú)殘余分流。Omeish等報(bào)道了3535例ASD患者用Amplatzer封堵器治療的結(jié)果［6］，患者年齡10 d～88歲，術(shù)后行超聲心動(dòng)圖示僅2.6%的患者有殘余分流，隨訪3年超聲心動(dòng)圖檢查所有患者均無(wú)殘余分流存在。以上結(jié)果均表明用Amplatzer封堵器治療CAD不但療效可靠，而且不受年齡限制。

應(yīng)用Amplatzer封堵器治療CAD的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為房室傳導(dǎo)阻滯阻滯、溶血及封堵器移位等［7］，其中Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為1% ～3%［8］。雖然本組未出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，但術(shù)中發(fā)生過(guò)多例一過(guò)性束支阻滯。關(guān)于高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有如下幾種:①嬰幼兒患者:其房室連接處的組織較為粗大，容易受壓［9］;②手術(shù)操作者的技術(shù)及水平:由于手術(shù)操作者的不熟練或者不恰當(dāng)操作，導(dǎo)絲、導(dǎo)管和鞘管反復(fù)摩擦、刺激VSD或ASD邊緣，導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生各種傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷;③封堵器選擇不當(dāng):一旦封堵器選擇過(guò)大，導(dǎo)致封堵器開(kāi)放不完全，對(duì)周?chē)M織形成較大的壓力及長(zhǎng)時(shí)間的刺激，容易造成術(shù)后出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯;④VSD或ASD缺損大小及位置:缺損較大，或者位置比較靠近瓣膜處，均易造成封堵器對(duì)瓣膜或者缺損邊緣的壓迫，直接或間接影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)阻滯。

對(duì)于減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，首先應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行納入標(biāo)準(zhǔn);提高操作者的技術(shù)水平，盡量減少導(dǎo)管、導(dǎo)絲和鞘管對(duì)周?chē)M織的反復(fù)刺激;選擇大小合適的封堵器，以減輕封堵器對(duì)周?chē)M織的壓迫。術(shù)中一旦出現(xiàn)因封堵器不合適導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即回收封堵器放棄介入治療。出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，一定要立即給予激素、臨時(shí)起搏器治療。術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，建議行外科手術(shù)治療或者安裝心臟永久起搏器。

應(yīng)用Amplatzer封堵器治療CAD，安全性高，操作簡(jiǎn)便，療效可靠，成功率高且并發(fā)癥少，術(shù)中不使用呼吸機(jī)、體外循環(huán)等，使得術(shù)后患者恢復(fù)快，住院周期大大縮短，住院費(fèi)用大大降低，也降低了患者的痛苦，且遠(yuǎn)期療效好。只要醫(yī)生操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔，結(jié)合術(shù)前、術(shù)中心電圖、X線胸片及超聲心動(dòng)圖制定個(gè)體化的封堵策略，就可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

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