陳健松，詹慶華，蘇樹炎，廖 彬 (廣東省潮州市人民醫(yī)院外四科，廣東 潮州 521011)

結(jié)直腸癌并梗阻在臨床上并不少見，臨床報(bào)道約占7%～29%［1］。傳統(tǒng)上結(jié)腸癌手術(shù)之前均要做腸道準(zhǔn)備，當(dāng)結(jié)腸癌發(fā)生梗阻后如果保守治療無效需行急診手術(shù)，這樣往往無法做好腸道準(zhǔn)備，只能采取一期切除造瘺(或單純?cè)殳?二期吻合(或切除吻合)。我科于2005年1月～2010年12月共收治61例結(jié)直腸癌并梗阻病例，采取術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組資料男41例，女20例。年齡31～80歲，平均53歲。出現(xiàn)腸梗阻癥狀至就診時(shí)間12 h～10 d，全組病例均有腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn)，X線光片提示腸梗阻，術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)腸腫塊40例，鋇灌腸證實(shí)腸腫瘤梗阻12例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤并梗阻9例。

1.2 治療方法:術(shù)前均禁食，持續(xù)胃腸減壓、低壓洗腸，應(yīng)用抗生素及補(bǔ)液、能量營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)平衡等保守治療，12～48 h內(nèi)保守治療無效改為急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌梗阻18例，降結(jié)腸癌并梗阻16例，乙狀結(jié)腸癌并梗阻21例，直腸癌并梗阻6例。右半結(jié)腸癌梗阻18例均行一期切除吻合;降結(jié)腸癌并梗阻16例行一期切除吻合15例，1例切除吻合橫結(jié)腸造瘺二期關(guān)瘺;乙狀結(jié)腸癌并梗阻21例行一期切除吻合18例，3例行結(jié)腸造瘺二期手術(shù)切除吻合;直腸癌并梗阻6例，5例行一期切除應(yīng)用吻合器吻合，1例行乙狀結(jié)腸造瘺，因患者年齡大(80歲)，體質(zhì)差，有心肺功能不全，患者未再回院手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果:高分化腺癌12例，中分化腺癌18例，低分化腺癌13例，乳頭狀腺癌10例，黏液腺癌8例，其中 Dukes分期:B期8例，C期50例，D期3例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后吻合口漏2例，1例為降結(jié)腸癌并梗阻患者，另1例為乙狀結(jié)腸癌并梗阻患者，均為一期切除吻合術(shù)后，經(jīng)再次橫結(jié)腸造瘺手術(shù)，術(shù)后治愈。切口感染8例，切口裂開1例，所有病例均臨床治愈。

2.3 隨訪:所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間半年～5年，隨訪期間死亡18例，其中死于腫瘤擴(kuò)散、復(fù)發(fā)15例，非腫瘤死亡3例。隨訪1年總生存率98.3%(60/61)，3年生存率32.8%(20/61)。

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌并梗阻的特點(diǎn):①術(shù)前無法進(jìn)行理想的腸道準(zhǔn)備，腸內(nèi)積聚大量糞便，細(xì)菌大量繁殖，甚至移位致腹腔感染;②由于回盲瓣的作用，結(jié)直腸癌并梗阻呈閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)壓力高，腸壁高度擴(kuò)張變薄，梗阻近遠(yuǎn)端口徑懸殊大;③病灶多為晚期，本組病例 Dukes分期 C、D期共53例，占86.8%(53/61)，預(yù)后差;④多為高齡患者，體質(zhì)差，常伴水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白及嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。鑒于以上特點(diǎn)，結(jié)直腸癌并梗阻以往均行一期腫瘤切除，近端造瘺二期關(guān)瘺，或一期造瘺二期切除吻合術(shù)。

3.2 結(jié)直腸癌并梗阻的術(shù)式選擇:隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌并梗阻病例大多可行一期切除吻合，對(duì)于右半結(jié)腸癌并梗阻患者，因回盲瓣的作用，梗阻近端結(jié)腸內(nèi)容物不會(huì)回流入小腸，故小腸內(nèi)容物相對(duì)干凈，細(xì)菌含量少，雖未經(jīng)腸道準(zhǔn)備行一期切除吻合安全可靠，這已基本上達(dá)成共識(shí)。而對(duì)于左半結(jié)腸以下部位之梗阻，其術(shù)式選擇至今仍有爭(zhēng)議，部分學(xué)者仍主張分期手術(shù)，主要原因是左半結(jié)腸以下梗阻行一期切除吻合，易發(fā)生吻合口漏，一旦發(fā)生吻合口漏，病死率高達(dá)25% ～45%［2］。但分期手術(shù)患者需承受兩次手術(shù)的打擊，住院費(fèi)用高，有報(bào)道分期手術(shù)5年生存率低于一期切除吻合者，分別為21%和48%［3］。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:無論右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌還是直腸癌所致腸梗阻的大部分患者施行一期切除吻合術(shù)是安全可行的［4］。筆者認(rèn)為，對(duì)于左半結(jié)腸以下部位之梗阻是否行一期切除吻合，取決以下幾個(gè)方面:①患者全身情況好，無梗阻感染中毒癥狀，無合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，能耐受一期切除吻合手術(shù);②腫瘤非晚期，未有腹腔播散(Dukes B、C期)，手術(shù)能達(dá)到根治的目的;③腫瘤切除梗阻腸管減壓、沖洗后，腸管血運(yùn)好，水腫不嚴(yán)重，吻合近遠(yuǎn)端腸管口徑相差不超過2倍，以上情況可考慮行一期切除吻合術(shù)，否則行分期手術(shù)。

3.3 術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合的方法及術(shù)后處理:對(duì)于左半結(jié)腸以下部位梗阻患者，開腹入腹腔后探查腫瘤部位，按根治手術(shù)原則游離腫瘤并切除后，把近端結(jié)腸放入手術(shù)臺(tái)上已準(zhǔn)備好的沖洗袋中開放，腸內(nèi)糞便經(jīng)沖洗袋引入臺(tái)下的污物桶。從梗阻近端小腸開始向遠(yuǎn)端小腸及結(jié)腸擠壓排空腸內(nèi)容物及空氣，于回盲瓣近端小腸腸鉗夾閉。找到闌尾并切除，由闌尾斷端破口置入12號(hào)導(dǎo)尿管并固定，經(jīng)導(dǎo)尿管接臺(tái)外生理鹽水持續(xù)沖洗，量約5000～1000 ml，邊沖洗邊用手由升結(jié)腸向遠(yuǎn)端結(jié)腸擠壓排空，直到?jīng)_洗液干凈，最后用0.5%滅滴靈200 ml沖洗腸腔。檢查近端腸管血運(yùn)及水腫情況，如果水腫嚴(yán)重，血運(yùn)較差，盡量多切除近端部分腸管，但同時(shí)應(yīng)保證吻合口無張力。術(shù)后繼續(xù)予廣譜抗生素，胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)足能量及血漿、白蛋白支持治療。術(shù)后定期擴(kuò)肛，直至患者有肛門排氣。吻合口附近置引流管過危險(xiǎn)期后拔除。

3.4 預(yù)防吻合口漏是本手術(shù)的關(guān)鍵:結(jié)直腸癌并梗阻一期切除吻合的關(guān)鍵是防止吻合口漏的發(fā)生，因?yàn)槲呛峡诼┦亲顕?yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生病死率相當(dāng)高。本組61例行一期切除吻合56例，其中右半結(jié)腸癌并梗阻患者18例均行一期切除吻合。左半結(jié)腸以下部位梗阻43例，行一期切除吻合38例，其中3例屬Dukes D期，單純?cè)殳浶g(shù)，另2例合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，心肺功能不全，1例有腦中風(fēng)病史，年齡大，不能耐受一期根治手術(shù)而行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。一期切除吻合手術(shù)56例中有2例出現(xiàn)吻合口漏，1例位于降結(jié)腸，1例位于乙狀結(jié)腸，2例患者梗阻均較嚴(yán)重，近端結(jié)腸高度擴(kuò)張、水腫，近遠(yuǎn)端口徑懸殊大，超過2倍，其中降結(jié)腸病例因近遠(yuǎn)端腸管口徑懸殊大而行近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端結(jié)腸側(cè)端吻合，術(shù)后第10天仍然出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)引流后不見好轉(zhuǎn)遂再次手術(shù)行橫結(jié)腸造瘺及腹腔沖洗、引流，術(shù)后2例均臨床治愈。故此，對(duì)于左半結(jié)腸以下部位梗阻患者筆者認(rèn)為一期切除吻合仍需慎重，嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，不適合一期切除吻合病例仍然按傳統(tǒng)方法分期手術(shù)，避免吻合口漏的發(fā)生。

總之，對(duì)于結(jié)直腸癌并梗阻患者的治療，筆者應(yīng)采取積極的態(tài)度，合理選擇手術(shù)方式，正確的手術(shù)操作和圍手術(shù)期處理才能提高治療效果。

［1］ 鄧蘭樹，吳祝東，楊少華，等.結(jié)腸癌致腸梗阻31例外科治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994，14(4):229.

［2］ 于志勇.一期切除吻合治療梗阻性左側(cè)結(jié)腸癌21例體會(huì)［J］. 實(shí)用全科醫(yī)生，2005，3(3):23.

［3］ 汪建平.大腸癌并急性結(jié)腸癌梗阻的處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8):460.

［4］ 譚 維，游寧毅.梗阻性結(jié)腸癌圍手術(shù)期處理［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，8(16):232.