白貴文 (內(nèi)蒙古烏蘭察布市第二醫(yī)院外科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000)

膽囊切除術(shù)是膽道外科常見(jiàn)手術(shù)，膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)是膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥［1］，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石已得到廣泛應(yīng)用，并因其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為外科治療的首選方法。筆者將對(duì)我院近年來(lái)行OC和LC的患者臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，旨在分析兩種術(shù)式對(duì)PCS發(fā)生的影響，現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組451例納入對(duì)象，均為我院2006年4月～2012年11月間行膽囊切除術(shù)的患者，其中男242例，女209例，年齡16～82歲，平均55.8±6.7歲。手術(shù)原因:膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎323例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎109例，膽囊息肉樣病變19例，其中OC組269例(包括LC術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹8例，術(shù)中膽道造影并發(fā)膽總管結(jié)石，行T管引流46例)，LC組182例。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC):采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，右上腹肋緣下斜切口或右腹直肌切口入腹，分離出膽囊管，繼續(xù)解剖Calot三角，尋找膽囊動(dòng)脈并鈍性分離，盡可能靠近膽囊離斷膽囊動(dòng)脈，在距膽總管約0.5 cm處膽囊管近端結(jié)扎兩道，剪斷膽囊管，移除膽囊，根據(jù)具體情況決定是否放置腹腔引流管。若手術(shù)順利，創(chuàng)面小，出血少可不置引流管，若膽囊炎處于急性期、穿孔等則放置引流管。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC):采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，3孔法穿刺進(jìn)腹，氣腹壓力控制在11～14 mm Hg(1 mm Hg =0.1333 kPa)，常規(guī)探查腹腔臟器，分離膽囊周?chē)尺B，顯示Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的膽囊管，在距膽總管0.5 cm膽囊管近端用生物夾鉗閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，近壺腹端膽囊管用鈦夾鉗閉，兩夾之間剪斷。遠(yuǎn)端膽囊動(dòng)脈電凝切斷，電鉤分離膽囊床，切除膽囊，順行拖入套管內(nèi)，隨套管取出。

1.3 PCS評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話(huà)隨訪(fǎng)等方式隨訪(fǎng)治療效果，術(shù)后出現(xiàn)右上腹脹疼痛不適(常呈隱痛或鈍痛，壓迫感其性質(zhì)不同于術(shù)前的膽絞痛)，并伴惡心、嘔吐和食欲不振等消化道癥狀即可判定為PCS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組451例行膽囊切除術(shù)患者共發(fā)生107例PCS，發(fā)生率為23.73%。其中OC組術(shù)后共有64例PCS發(fā)生，發(fā)生率為23.79%，LC組術(shù)后共發(fā)生38例PCS，發(fā)生率為20.88%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中急性期OC術(shù)后PCS發(fā)生率最高，共發(fā)生33例，發(fā)生率為30.28%，明顯高于非急性期OC(19.38%)及LC組，與后兩者比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01);LC組PCS發(fā)生率與非急性期OC術(shù)后PCS發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T管引流者PCS發(fā)生率為56.52%，明顯高于未放置T管者，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也被稱(chēng)為膽囊摘除后遺癥，是指膽囊切除術(shù)后因肝外膽管解剖與生理方面的紊亂而造成的右上腹痛，阻塞性黃疸及腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，是一組與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群。一般認(rèn)為膽囊切除后有10%～50%可出現(xiàn)胃腸道癥狀，大多為術(shù)后1年之內(nèi)發(fā)生的一過(guò)性［2］，癥狀可自行消失，但有2%～6%左右患者可持續(xù)產(chǎn)生癥狀［3］而需積極治療，甚至因癥狀較重而需再次手術(shù)處理。文獻(xiàn)顯示，病因可能與膽管結(jié)石，稱(chēng)損傷性膽管狹窄，膽道術(shù)后功能紊亂，膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)，另外術(shù)后膽鹽代謝異常和內(nèi)分泌功能紊亂，影響膽汁的排泄，也對(duì)此病的發(fā)生起一定作用。其中膽總管結(jié)石是產(chǎn)生PCS的最最主要原因。本組研究中，兩種術(shù)式術(shù)后PCS發(fā)生率為23.73%，其發(fā)生率與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致，其中OC和LC術(shù)后PCS的發(fā)生率比較，差異性并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果提示LC手術(shù)對(duì)于減少PCS的發(fā)生并無(wú)優(yōu)勢(shì)，筆者通過(guò)臨床實(shí)踐體會(huì)到，LC術(shù)中易受條件的限制，如受到器械、術(shù)者操作的熟練度、相關(guān)人員配合等因素的局限，對(duì)膽囊三角區(qū)精細(xì)的解剖及熟練的手術(shù)技巧是順利完成手術(shù)和預(yù)防膽管損傷等并發(fā)癥的先決條件。術(shù)中必須要高度重視，規(guī)范操作，避免因意外損傷膽管及遺留膽總管結(jié)石，而造成PCS的發(fā)生。本組研究還顯示:急性期手術(shù)或伴有膽總管結(jié)石術(shù)中行T管引流的患者，術(shù)后發(fā)生PCS的風(fēng)險(xiǎn)高于非急性期OC和LC，據(jù)分析主要是因?yàn)?急性炎癥期手術(shù)，組織水腫、解剖結(jié)構(gòu)模糊，膽囊頸粘連嚴(yán)重不容易分離，急性期術(shù)中肝外膽管損傷;加之急性期膽管周?chē)腥竞?，引發(fā)膽管損傷或閉塞性膽管炎［4］，導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄等因素。T管引流患者術(shù)后PCS升高的原因可能是術(shù)中損傷膽總管，拔管后造成膽道瘢痕或狹窄，部分患者是泥沙樣膽紅素結(jié)石，不能一次性取干凈，長(zhǎng)期刺激Oddi括約肌，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，造成Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎。

PCS的治療原則是消除病因，改善膽道引流，積極控制感染，目前的治療方法主要有非手術(shù)療法與手術(shù)療法，應(yīng)針對(duì)患者不同臨床特點(diǎn)采用積極有效的療法，本組對(duì)發(fā)生PCS的107例患者采取積極治療措施，所有患者均經(jīng)B超、CT、內(nèi)鏡、ERCP、MRCP、消化道鋇餐及淀粉酶檢查尋找病因，其中49例再次手術(shù)治療(包括膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux－y吻合術(shù)、Longmire術(shù)等)，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，治療效果明顯，總有效率達(dá)90.75%。

［1］ 劉松源，夏 濤，陳方達(dá)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后綜合征的研究及治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，22(10):587.

［2］ 鄭湘濤，張秀山.基層醫(yī)院開(kāi)腹膽囊切除術(shù)膽道損傷的原因和預(yù)防體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2009，6(16):10.

［3］ 顧殿華，張建淮，王業(yè)波，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷的預(yù)防和處理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(12):87.

［4］ 胡鐘萍，王 毅，郭景青.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷的預(yù)防［J］.肝膽外科雜志，2009，3(17):309.