覃正仕 (廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021)

橈骨小頭骨折是常見的肘部外傷所致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如何有效治療骨折及盡快回復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，降低骨折引起并發(fā)癥的發(fā)生率是治療橈骨小頭骨折的關(guān)鍵。2008年2月～2012年6月我們采用微型鋼板內(nèi)固定配合中藥內(nèi)服、外敷治療MasonⅡ型和MasonⅢ型橈骨小頭骨折共42例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組42例，其中男19例，女23例，年齡9～65歲，平均37歲，均為外傷導(dǎo)致閉合性骨折;其中右側(cè)24例，左側(cè)18例，受傷時(shí)間為1 h～7 d。本組骨折均為MasonⅡ型和MasonⅢ型，其中MasonⅡ型為25例，MasonⅢ型17例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理:完善術(shù)前檢查:進(jìn)行術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸片、肘關(guān)節(jié)X線等檢查，了解患者臟器功能及骨折移位情況。術(shù)前應(yīng)用脫水消腫等藥物治療，待肘部腫脹減輕，且患者病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)治療:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，將患肢置于胸前，麻醉成功后以碘伏溶液消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾，驅(qū)血后止血帶充氣，取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，從肘肌與尺側(cè)腕伸肌間切開關(guān)節(jié)囊，暴露橈骨骨折端，將骨折解剖復(fù)位后微型指骨鋼板，逐一鉆孔擰入螺釘固定，再次檢查確定骨折端對(duì)位對(duì)線好、關(guān)節(jié)面光滑，前臂旋轉(zhuǎn)功能良好，微型鋼板及螺釘位置良好，C臂機(jī)透視內(nèi)固定及骨折復(fù)位均滿意，逐層縫合切口，置入引流膠片引流，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染1～2天;根據(jù)術(shù)中骨折固定情況，術(shù)后石膏托固定1～4周，拆除石膏后逐漸加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.3 中藥治療:根據(jù)骨折三期辯證治療原則，辨證施治。早期為手術(shù)前及術(shù)后2周內(nèi)，治以活血祛瘀，消腫止痛為主，方選活血祛瘀方加減，藥用當(dāng)歸、赤芍、梔子、桃仁、澤蘭、三七、丹參、延胡索、蘇木等;中期為術(shù)后2～8周，治以活血祛瘀，接骨續(xù)筋為主，方選壯筋續(xù)骨丹加減，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍30 g、熟地、杜仲、川斷、骨碎補(bǔ)、三七、黃芪、補(bǔ)骨脂、菟絲子、木瓜、劉寄奴、蔗蟲、牛膝等;后期為術(shù)后8周以后，治以活血、強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎為主，方選八珍湯合補(bǔ)腎壯陽(yáng)湯加減，藥用白術(shù)、茯苓、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、山藥、澤瀉、山萸肉、丹皮、自然銅、土鱉蟲、杜仲、續(xù)斷等。每天1劑水煎后分早晚2次溫服。

1.2.4 中藥外敷:切口愈合拆線后予我院外敷協(xié)定方消腫止痛方(由兩面針、威靈仙、徐長(zhǎng)卿、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、川烏、丁公藤、蘇木、大黃、路路通、艾葉、雞血藤等藥物打成粉末制成，并用布袋裝好，每袋150 g)加入適量米酒熱敷患處，熱敷過(guò)程中注意皮膚及切口情況，如出現(xiàn)過(guò)敏應(yīng)立即停止，并作對(duì)癥處理;熱敷時(shí)應(yīng)以患者能過(guò)耐受為度，避免太熱引起燙傷，每次熱敷30 min，2次/d，共熱敷4周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)Brobrg和Morrey的肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分:滿分為100分，95～100分為優(yōu);80～94分為良，60～79分為中，0～59分為差。同時(shí)觀察骨折的愈合情況，有無(wú)骨折不愈合、橈骨小頭壞死和異位骨化的發(fā)生。

2 結(jié)果

42例均獲得隨訪，隨訪6～24個(gè)月，平均16個(gè)月，40例橈骨小頭骨性愈合，1例發(fā)生橈骨頭缺血性壞死。1例出現(xiàn)骨折移位，畸形愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限;4例活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有中度疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈伸＜80°，旋前＜40°，旋后＜30°;3例中藥熱敷后出現(xiàn)皮膚過(guò)敏，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。按照Brobrg和Morrey的肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，肘關(guān)節(jié)的功能評(píng)分平均為87.3分，其中:優(yōu)11例，良25例，中4例，差2例，優(yōu)良率為85.71%。

3 討論

橈骨小頭骨折多發(fā)生在平地跌倒或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)致傷，跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，在肩關(guān)節(jié)外展位手掌著地，使肘關(guān)節(jié)置于強(qiáng)大的外翻位，導(dǎo)致橈骨小頭猛烈地撞擊肱骨小頭，引起橈骨小頭骨折。橈骨小頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折治療要求解剖復(fù)位，對(duì)于非移位或稍微移位的橈骨小頭骨折采取保守治療目前爭(zhēng)議較少［1］，但對(duì)于有明顯移位的橈骨小頭骨折，選擇合適的處理方法卻比較困難，并且存在爭(zhēng)論，但大多數(shù)學(xué)者主張行內(nèi)固定手術(shù)治療，以盡可能地保留肘關(guān)節(jié)正常功能。梅漢堯等認(rèn)為保留橈骨頭可以防止橈骨向近端移位、尺骨變異和肘外翻畸形［2］，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化及疼痛的發(fā)生，能明顯恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能和肌力。在抗外翻應(yīng)力時(shí)，橈骨頭起力臂支點(diǎn)作用，可減少肘內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的張力性應(yīng)力，切除橈骨頭后可減少對(duì)抗外翻力量的20%～30%［3］。目前內(nèi)固定手術(shù)方式主要包括可吸收螺釘固定及微型鋼板固定。假如是粉碎性骨折或伴有橈骨頸骨折，AO的微型鋼板固定系統(tǒng)是最佳選擇。本組對(duì)MasonⅡ型和MasonⅢ型的42例橈骨小頭骨折均采用微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，并在手術(shù)前及術(shù)后按骨折三期辨證以中藥湯劑內(nèi)服，拆線后予消腫止痛方外敷治療，隨訪6～24個(gè)月，總優(yōu)良率為85.71%。筆者采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，從肌間隙進(jìn)入，操作簡(jiǎn)單、安全，損傷少，遠(yuǎn)離骨間后神經(jīng)，不易引起神經(jīng)損傷，在此切口近側(cè)，肘肌與尺側(cè)腕伸肌不易辨認(rèn)，手術(shù)時(shí)應(yīng)從切口遠(yuǎn)側(cè)辨認(rèn)肌間隙，將前臂屈曲并充分旋前，保持在環(huán)狀韌帶以上分離，避開橈骨粗隆放置拉鉤，以免引起骨間后神經(jīng)損傷;采取微型鋼板放置于外側(cè)，以避免內(nèi)固定物影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，置入螺釘長(zhǎng)度不能穿透對(duì)側(cè)或外露于橈骨小頭以外，對(duì)于骨缺損患者，筆者選擇取肱骨外上髁取骨植骨，植骨不但可以填充骨缺損，還能起到穩(wěn)定的作用，避免術(shù)后骨塊移位及內(nèi)固定失敗;對(duì)骨折粉碎較嚴(yán)重者，輔助使用骨膠;術(shù)中使用C臂機(jī)透視以保證骨折復(fù)位及內(nèi)固定物植入滿意，術(shù)后根據(jù)術(shù)中具體情況，予石膏外固定1～4周;根據(jù)臨床觀察，筆者認(rèn)為MasonⅡ型和MasonⅢ型采用微型鋼板固定療效確切。但對(duì)于MasonⅣ型骨折，筆者認(rèn)為應(yīng)行橈骨小頭切除術(shù)或橈骨小頭置換術(shù)。

同時(shí)，筆者根據(jù)中醫(yī)傷科學(xué)的“瘀去、新生、骨合”的三期辨證原則，針對(duì)骨折不同時(shí)期的病理特點(diǎn)，分期治療。早期:骨折部位經(jīng)脈損傷，血溢脈外，瘀血腫脹，氣血阻滯，治以活血化瘀、消腫止痛為主，以促進(jìn)腫脹及疼痛消退;中期:骨折引起的疼痛已緩解，瘀血腫脹基本消失，骨折斷端初步連接，但筋骨軟弱，損傷經(jīng)脈有所恢復(fù)，但氣血仍未旺盛，治以活血祛瘀，接骨續(xù)筋為主，以促進(jìn)骨折愈合;后期:骨折部位瘀腫基本吸收，但筋骨未堅(jiān)，治以活血、強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎為主。在內(nèi)服中藥的同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)骨折內(nèi)外兼治的原則，局部配合中藥外敷治療，中藥外敷可改善骨折部位的血液循環(huán)，促進(jìn)瘀血及腫脹消退，為骨折愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。中藥內(nèi)服、外敷相結(jié)合體現(xiàn)了內(nèi)外兼治治療骨折的中醫(yī)治療原則。本組除2例嚴(yán)重粉碎性骨的MasonⅢ型患者術(shù)后分別出現(xiàn)橈骨小頭缺血性壞死和骨折移位、畸形愈合外，所有病例均獲得滿意的骨折愈合，說(shuō)明微型鋼板內(nèi)固定配合中藥內(nèi)服、外敷治療MasonⅡ型和MasonⅢ型橈骨小頭骨折臨床療效滿意，值得臨床推廣。

［1］ Akesson T，Stud M，Herbertsson P，et al.Primarynon operative treatmen to fmoderately displaced two－part fractures of the radialhead［J］.The Journal of Bone And Joint Surgery，2006，88(9):1909.

［2］ 梅漢堯，索 鵬，周永頂，等.MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折不同手術(shù)方法的比較［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(14):1051.

［3］ 胥少汀，葛寶豐，徐印欽，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:439.