陸 華（廣西百色市凌云縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 百色 533100）

妊娠期血小板減少癥（Gestational thrombocytopenia，GT）指孕前無出現(xiàn)血小板的情況，而在懷孕之后首次出現(xiàn)血小板減少，無顯著出血癥狀與體征，是各種導(dǎo)致妊娠期血小板減少疾病當(dāng)中預(yù)后較好的疾病。發(fā)生率約為6%[1]。國內(nèi)學(xué)者對GT的研究成果進(jìn)行綜述，以為今后學(xué)者和治療提供文獻(xiàn)依據(jù)。

1 妊娠期血小板減少癥的病因

妊娠期血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與妊娠期血量增加、血液稀釋、血液處于高凝狀態(tài)損耗增加、胎盤循環(huán)增加了對血小板的收集、利用有一定關(guān)系。如陳雪梅等認(rèn)為該病發(fā)生的原因?yàn)殡S著妊娠發(fā)展，孕婦的血容量上升，血小板的消耗增多有關(guān)。幸運(yùn)的是，學(xué)者認(rèn)為是一過性自限性的生理過程[1-3]。因此當(dāng)情況不嚴(yán)重時無需特殊處理，對于母嬰的危害也不十分嚴(yán)重。但不論是什么原因?qū)е碌娜梭w血小板的減少現(xiàn)象，都可能引起人體傷口出血現(xiàn)象或者當(dāng)出血時難以止血，因此臨床當(dāng)中還是應(yīng)該引起足夠重視[2-3]。

2 妊娠期血小板減少癥的診斷

一般而言，GT的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①妊娠前沒出現(xiàn)過血小板減少情況，常在如妊娠中晚期出現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；②抗血小板抗體呈現(xiàn)隱性，肝功能、腎功能和凝血功能均正常，免疫全套檢測、狼瘡全套檢測、骨髓象聚合細(xì)胞數(shù)目與形態(tài)都正常；③血小板減少情況在分娩后恢復(fù)正常；④胎兒與新生兒血小板正常，也無出血現(xiàn)象；⑤臨床少見無牙齦出血、皮膚淤斑等表現(xiàn)。

賈姣源曾報告過1例假性血小板減少癥患者，原因可能由于標(biāo)本不合格或標(biāo)本含有EDTA抗體，因此在臨床實(shí)際工作中還應(yīng)該增加血常規(guī)復(fù)查和注意采血過程是否順利，確保診斷準(zhǔn)確[4]。

周樂等經(jīng)過對2 655名健康孕婦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%的孕婦血小板計(jì)數(shù)大于80×109/L，而若目前的血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是小于100×109/L進(jìn)行診斷，則會有22.29%孕婦被診斷為GT，因此該診斷標(biāo)準(zhǔn)有被重新檢討的必要[5]。

3 妊娠期血小板減少癥的鑒別診斷

孕婦出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少的原因眾多，其中較為常見的有特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）和妊娠高血壓綜合征（PIH）[6]。ITP可出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟和黏膜間的廣泛出血，脾輕度重大，骨髓巨核細(xì)胞增多并成熟發(fā)生障礙，PAIg陽性率為85%左右。通過血小板減少出現(xiàn)的時間和減少程度等可與GT進(jìn)行區(qū)分。妊高征患者可能由于血管出現(xiàn)痙攣性收縮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，前列環(huán)素（PGI2）合成酶合成減少，而血栓素合成酶的合成又同時在那個多，從而使血小板的聚集增加，最終導(dǎo)致血小板的減少。

此外，妊娠合并溶血、抗磷脂綜合征、再生障礙性貧血和藥物性血小板減少等疾病都可以導(dǎo)致妊娠婦女出現(xiàn)血小板減少狀況，而通過一系列實(shí)驗(yàn)室檢測大多可有效與GT進(jìn)行區(qū)別。因此篇幅所限在此不再贅述[7]。

蟻靜君等對103例出現(xiàn)妊娠合并血小板減少患者進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)GT占61.2%、ITP占15.5%，PIH為13.6%，其他原因則為9.7%。可見GT在血小板減少的孕婦中所占比例更大，鑒別時可作為參考。

4 妊娠期血小板減少癥的影響與結(jié)局

隋珍對超過6300例孕婦進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠期血小板減少癥與產(chǎn)后出血密切相關(guān)。妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率為22.0%，顯著高于正常孕婦的3.9%。調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，妊娠期血小板減少程度與產(chǎn)后出血率也有相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L的孕婦[8]。

但李如霞則得出了不同結(jié)論，調(diào)查發(fā)現(xiàn)妊娠期血小板減少癥患者的平均出血量與正常孕婦的分娩出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且新生兒也無出現(xiàn)顱內(nèi)出血[9]。比較兩組研究，差異的原因可能由于樣本量的不同、采取觀察指標(biāo)的不同（產(chǎn)后出血發(fā)生率和平均出血量）或者由于后者研究中所采取的觀察組孕婦血小板減少情況較輕，平均產(chǎn)前血小板為（74.1±14.4）×109/L，這些都可能影響研究的可信度。

劉英的關(guān)注點(diǎn)則是妊娠期血小板減少癥孕婦分娩的方式對產(chǎn)后出血的影響，她對93例孕婦進(jìn)行調(diào)查，旨在找出保證婦女和胎兒安全的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)孕婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率為8.3%，順產(chǎn)孕婦產(chǎn)后發(fā)生率為9.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并且2周后全部孕婦和新生兒的血小板計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常[10]。

5 妊娠期血小板減少癥的治療

5.1 妊娠期血小板減少癥的西醫(yī)治療：一般來說，由于大多數(shù)妊娠期血小板減少癥患者血小板減少程度較輕，不導(dǎo)致孕婦出血情況與新生兒血小板的減少，因此若血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L的情況下，不主張采取藥物治療，而是采取動態(tài)觀察孕婦的血小板計(jì)數(shù)、臨床癥狀等[11]。

當(dāng)病情較為嚴(yán)重（血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L、妊娠中晚期血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或需要終止妊娠時），需要進(jìn)行藥物治療。陳雪梅和陳新元均主張，治療方案應(yīng)該在對病因治療的基礎(chǔ)之上，再加入輸注血小板、丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[9-12]。唐萍指出，當(dāng)孕婦急診入院無法準(zhǔn)備新鮮血小板時，可采用巴曲酶進(jìn)行治療，結(jié)果顯示與血小板治療在術(shù)中出血、切口愈合等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢宰鳛轭A(yù)防血小板減少癥孕婦的圍手術(shù)期出血[13]。

5.2 妊娠期血小板減少癥的中醫(yī)治療：從傳統(tǒng)中醫(yī)理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，認(rèn)為血小板減少性紫癜的病機(jī)在于熱毒入血，迫血妄行；熱毒傷肝，肝不藏血，血溢脈外而出血。所以，治療血小板減少性紫癜的核心便是修復(fù)被破壞的血小板，止住皮膚和內(nèi)臟出血，繼而以中西醫(yī)結(jié)合的療法相輔相支，達(dá)到“破而后立，敗而后成”的治愈目的。用藥膳治療的方法對本病的治療會有一定的療效，例如具有補(bǔ)血美容作用的：豬皮紅棗羹、棗泥薄撐和大棗糯米粥等[14-15]。

5.3 妊娠期血小板減少癥的分娩方式：臨床認(rèn)為，當(dāng)孕婦的血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L并且無臨床指征時可采用陰道分娩，但應(yīng)主義避免急產(chǎn)和滯產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程，并徹底止血。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時即應(yīng)該采取剖宮產(chǎn)，但當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109L但不出現(xiàn)臨床指征時，該采用何種分娩方式仍然有爭議[16]。

6 小結(jié)

綜上所述，妊娠期血小板減少癥的病因復(fù)雜、目前尚未確切；診斷與鑒別診斷主要依靠臨床癥狀觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；對孕婦的主要影響是產(chǎn)后出血的發(fā)生率，對新生兒的影響則較輕；治療和分娩方式都相應(yīng)不同。因此該癥的研究尚有眾多可發(fā)掘之處，值得今后研究者的繼續(xù)研究。

[1] 張凌巖,李 英.妊娠期血小板減少癥[J].山東醫(yī)藥,2005,45(16)：74.

[2] 唐加明,陳安薇,陳敦金,等.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜與妊娠期血小板減少癥的鑒別[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(10)：1501.

[3] 陳雪梅,梁國華.162例妊娠合并血小板減少的臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(4)：397.

[4] 賈姣源,崔紅花,徐 文,等.妊娠期的假性血小板減少癥1例[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2008,12(9)：1184.

[5] 周 樂,劉興會,和國琳,等.健康孕婦孕期血小板計(jì)數(shù)的變化[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(1)：28.

[6] 蟻靜君,陳惜遂,劉元生,等.妊娠合并血小板減少原因分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,27(7)：998.

[7] 何靜媛,邵 勇.妊娠相關(guān)性血小板減少癥研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(9)：530.

[8] 隋 珍,邵彩華.妊娠合并血小板減少癥對產(chǎn)后出血的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(18)：143.

[9] 陳新元.妊娠期血小板減少癥臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2008,30(5)：665.

[10] 劉 英.妊娠期血小板減少癥兩種分娩方式的臨床對比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(20)：140.

[11] 譚玉冰,鄧鳳萍.妊娠期血小板減少的主要原因和相關(guān)治療[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(7)：46.

[12] 陳雪梅,梁國華,張建瑜,等.162例妊娠合并血小板減少的臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(4)：397.

[13] 唐 萍,陳義松.巴曲酶在血小板減少癥孕婦圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2003,22(10)：698.

[14] 田 耕.妊娠期糖尿病患者血小板參數(shù)變化意義的探討[J].血栓與止血學(xué),2008,5(2)：443.

[15] 劉艷庚,張麗巖.妊娠合并血小板減少分娩方式的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,8(17)：122.

[16] 張 紅.妊娠期血小板減少癥的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(1)：99.