陳德珍 (貴州省福泉市計劃生育服務(wù)站，貴州 福泉 550500)

宮內(nèi)節(jié)育器由于避孕方便，是我國實施計劃生育政策以來廣大女性進(jìn)行避孕的常用工具，但隨著其應(yīng)用時間的增長，加之絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平下降，生殖器官萎縮，且常存在陰道炎性反應(yīng)，因此易發(fā)生取器困難的現(xiàn)象。有報道指出，絕經(jīng)后取器困難占34.1%，遠(yuǎn)比未絕經(jīng)者高［1］。我站采用乙烯雌酚聯(lián)合米索前列醇聯(lián)合并適時B超引導(dǎo)對采用常規(guī)取器失敗的絕經(jīng)期婦女進(jìn)行取器，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組中50例患者為2009年10月～2012年9月來我站自愿要求取出IUD的絕經(jīng)婦女，平均年齡56歲。IUD平均放置時間20年，絕經(jīng)平均時間8年。所有的婦女均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生站有1次以上常規(guī)方法取器失敗史，無乙烯雌酚、米索前列醇禁忌證和藥物過敏史。

1.2 腹部B超與婦科檢查:常規(guī)婦科檢查:進(jìn)行常規(guī)婦科檢查可見陰道黏膜有充血現(xiàn)象，放置窺器有疼痛感，宮頸暴露困難，陰道分泌物增多，通過巴氏涂片排除宮頸病變情況。檢查白帶常規(guī)，若有炎性反應(yīng)，給予針對性治療。同時仔細(xì)觀察陰道、宮頸、子宮有無異常。腹部B超檢查:常規(guī)行腹部B超檢查，以便確定IUD類型，并排除IUD外游。

1.3 方法:根據(jù)患者具體情況，給予乙烯雌酚片0.25 mg，1次/d，囑咐患者每晚用溫開水洗凈陰道后將此藥放入陰道深部，7 d為1個周期，第8天患者入院后，術(shù)前0.5 h口服米索前列醇片400μg。觀察陰道有無出血情況，若未出血于服藥后取器，若陰道有流血現(xiàn)象，囑患者陰道潔凈后3～4 d進(jìn)行取器。術(shù)后常規(guī)給以抗炎、止血藥物。

1.4 手術(shù)效果評價標(biāo)準(zhǔn):順利:宮頸軟化完全，4號宮頸擴(kuò)張器能順利進(jìn)入，無需進(jìn)行擴(kuò)張宮頸、牽連等方法便可順利取出;困難:宮頸部分軟化，4號宮頸擴(kuò)張器進(jìn)入時有阻力感，需要擴(kuò)張宮頸或牽拉后才可取出。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果:50例患者中給予乙烯雌酚后有7例出現(xiàn)陰道流血，其余均在給藥后成功取器，其中取出順利30例，13例困難者在超引導(dǎo)下完成手術(shù)。7例有陰道出血的患者在分泌物干凈后3～4 d完成手術(shù)，其中順利5例，3例困難者在超引導(dǎo)下取出。取出的IUD中正常28個，變形20個，殘留2例，術(shù)后無人出血人工流產(chǎn)綜合征。

2.2 隨訪結(jié)果:所有的患者進(jìn)行1～3個月的隨訪，其中17例術(shù)后少量流血，未經(jīng)任何處理均在1周內(nèi)現(xiàn)象消失。30例在術(shù)后1個月進(jìn)行B超檢查子宮、附件，未見異常。

3 討論

自我國1959年開始使用IUD以來，因其具有高效、安全、簡便、可逆等特點被廣泛應(yīng)用。有資料顯示，我國采用IUD避孕的婦女占已婚育齡女性的50%，而全世界使用此種方法避孕的約為70%［2］。當(dāng)婦女進(jìn)入絕經(jīng)期后，由于卵巢萎縮，使雌激素水平和孕酮水平不斷下降，宮頸彈性降低，宮腔變窄，且絕經(jīng)時間越久，這種變化越明顯。若未及時取出IUD，容易發(fā)生IUD變形、嵌頓、錯位，從而使IUD取出困難。

就筆者經(jīng)驗而言，一般絕經(jīng)婦女最佳的取器時間為絕經(jīng)后1年內(nèi)，而本組患者大部分都已超此時間，因此容易出現(xiàn)取器困難，特別是在設(shè)備比較落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生站，更容易出現(xiàn)取器失敗。在取器時為了減少患者的痛苦，常會采用軟化宮頸的藥物。本組所用的乙烯雌酚是一種人工合成的雌激素藥物，可促使陰道宮頸上皮增生、組織變軟，增加宮頸的彈性，便于擴(kuò)張宮頸。但此藥若經(jīng)口服，胃腸反應(yīng)極大，對于年齡較大的患者難以承受。筆者采用經(jīng)陰道給藥，能夠避免口服帶來的胃腸反應(yīng)，對陰道炎性反應(yīng)也有一定的治療作用。米索前列醇是一種合成前列素E1類似物，可通過刺激宮頸的纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，促進(jìn)宮頸軟化，增加其彈性，便于機(jī)械性擴(kuò)張［3］。兩藥聯(lián)用，不僅可提高宮頸軟化程度，減輕患者取器時的痛苦，提高取器成功率，而且對陰道炎性反應(yīng)能夠達(dá)到較好的治療作用。本組所有的患者均成功取出，且未出現(xiàn)其他綜合征，充分證明以上兩藥的有效性和安全性。

由于常規(guī)取器是一種盲視操作，手術(shù)的成功與否與操作者的技術(shù)嫻熟性有密切關(guān)系，一旦子宮存在某些病變，取器就會出現(xiàn)困難。若出現(xiàn)困難時仍進(jìn)行取器，便會對子宮壁造成損失，出現(xiàn)如子宮穿孔、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，增加患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在取器時存在困難時采用B超引導(dǎo)，通過B超觀察子宮形態(tài)、位置、宮腔深度、異變與否、IUD形態(tài)、位置、是否變形等情況，且在取器時能夠準(zhǔn)確的到達(dá)IUD的位置，不僅可以彌補醫(yī)生技術(shù)的不足，而且減少盲目鉤取造成的內(nèi)膜損傷和出血、感染，特別是宮內(nèi)節(jié)育器異位、子宮畸形、雙環(huán)及絕經(jīng)1年以上的取環(huán)者，大大提高了手術(shù)的安全性和有效性。本組中有16例是在超引導(dǎo)下成功取器。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1014－1016.

［2］ 傅英才.手術(shù)學(xué)全集婦產(chǎn)科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:424.

［3］ 靳炳慈.乙烯雌酚聯(lián)合米索前列醇在絕經(jīng)期取器中的應(yīng)用［M］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(23):153.