李 銀，黎敬鋒，李世光，王厚陽(yáng)，王 超，陳良余，陸明奎，張素明，蔡大煒，周 揚(yáng)，費(fèi) 亮，牛 杰，朱章進(jìn)，倪訓(xùn)業(yè) (安徽省滁州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 滁州 239000)

心房顫動(dòng)(房顫)是常見(jiàn)的快速房性心律失常，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，60歲以上更為明顯。房顫降低心臟功能，且并發(fā)癥多，是栓塞性卒中和外周動(dòng)脈栓塞致殘致死的重要原因之一［1］?；謴?fù)和維持竇性心律對(duì)患者帶來(lái)的臨床獲益是顯而易見(jiàn)的。目前臨床常用的復(fù)律方法有藥物復(fù)律和電復(fù)律兩種，其中藥物復(fù)律因操作簡(jiǎn)單、患者易于接受而在臨床中廣泛使用。

1 病歷摘要

患者，殷某，女，68 歲，體重67 kg，身高160 cm，因“發(fā)作性心慌胸悶十年余”于2010年5月31日入院?；颊哂?000年始出現(xiàn)心慌胸悶癥狀，呈突發(fā)突止。持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，為求進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來(lái)，患者飲食睡眠可，二便無(wú)殊。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等相關(guān)疾病史，有慢性支氣管炎病史20年余，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。入院查體:T 36.5℃，Bp138/78 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，R20次/min，P 78次/min，發(fā)育正常，神清，自主體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，心率78次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。入院后心電圖(2010年6月1日)示:竇性心律，ST－T變化，見(jiàn)圖1。心臟彩超(2010年6月3日)示左房前后徑38 mm，LVEF65%，靜息狀態(tài)下心肌動(dòng)度降低，各節(jié)段收縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性差，二尖瓣血流圖示單峰，主動(dòng)脈瓣鈣。住院期間患者再發(fā)心慌胸悶癥狀，心電圖示異位心律、快速房顫，約1 h后癥狀緩解，心電圖恢復(fù)竇性心律。入院診斷:心律失常(陣發(fā)性房顫)，慢性支氣管炎。完善相關(guān)輔助檢查，未見(jiàn)明顯冠狀動(dòng)脈造影禁忌證，于2010年6月8日行冠狀動(dòng)脈造影檢查，未見(jiàn)明顯異常。于2010年6月9日凌晨5時(shí)許，心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)性房顫。急查電解質(zhì)K4.0mmol/L，心電圖示異位心律，快速房顫，見(jiàn)圖2。經(jīng)與家屬交代病情后同意伊布利特藥物復(fù)律，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，接除顫儀于床旁，伊布利特1 mg鹽水稀釋至20 ml后，于17:13緩慢靜脈注射，10 min后推注完畢，心電圖示竇性心律，頻發(fā)室早。17:25心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，見(jiàn)圖3。立即給予360J非同步電復(fù)律一次，恢復(fù)竇性心律，同時(shí)給予25%硫酸鎂10 ml靜脈推注、AED體外起搏，起搏頻率70次/min、門(mén)冬酸鉀鎂及氯化鉀靜脈滴注。因患者患者對(duì)電復(fù)律疼痛不能耐受，故同時(shí)給予安定10 mg靜脈推注。17∶31再發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，分別給予200J、360J、360J非同步電復(fù)律三次后恢復(fù)竇性心律，QTc720 ms，見(jiàn)圖4。復(fù)查電解質(zhì)K3.86 mmol/L?；颊咦杂X(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)未再發(fā)作室速。逐漸降低AED起搏頻率，并停用。次日復(fù)查心電圖示竇性心律，QTc640 ms，見(jiàn)圖5。

圖1 竇性心律，ST－T變化

圖2 異位心律，快速房顫

圖3 尖端扭轉(zhuǎn)型室速

圖4 恢復(fù)竇性心律，QTc720 ms

圖5 竇性心律，QTc640 ms

2 討論

伊布利特是近年來(lái)廣泛使用的抗心律失常藥，2011年ACCF/AHA/HRS心房顫動(dòng)治療指南中伊布利特被A級(jí)推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)［2］。伊布利特可激活緩慢內(nèi)向鈉電流，均引起動(dòng)作電位時(shí)間(APD)延長(zhǎng)［3］。由于APD延長(zhǎng)，使Ca2+在2相平臺(tái)期內(nèi)流增多，易誘發(fā)早期后除極，因此能有效地終止各種微折返，高效地防顫、抗顫［4］。伊布利特可使心室肌有效不應(yīng)期和QT間期延長(zhǎng)，增加室壁跨壁復(fù)極離散度，輕度降低心室率。研究發(fā)現(xiàn)，兔心肌在伊布利特灌流中，合并低鉀低鎂的情況下，QT間期以及跨室壁復(fù)極離散度(TDR)明顯增加，易出現(xiàn)早后除極(EAD)，從而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)［5］。心動(dòng)過(guò)緩、身材矮小、心力衰竭史、低鉀血癥、女性等是Tdp發(fā)生的高危因素。

許多臨床觀察發(fā)現(xiàn)，女性較男性易發(fā)生Tdp，在所有發(fā)生Tdp的患者中，女性約為男性的2倍，女性因Tdp發(fā)生的猝死率也明顯高于男性［6］。1920年，Bazett首次提出女性QT間期比男性長(zhǎng)。國(guó)外已有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果雖然有些出入，卻都肯定了雌性好發(fā)Tdp的現(xiàn)象，認(rèn)為動(dòng)作電位時(shí)程的延長(zhǎng)是雌性Tdp多于雄性的重要電生理基礎(chǔ)。另外，雌激素的直接作用、不同性別間復(fù)極儲(chǔ)備力的差異均參與其中。近幾年來(lái)，在探討女性與TdP的關(guān)系中，有人認(rèn)為，女性是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甚至有學(xué)者指出，TdP是一種性別依賴性的室性心動(dòng)過(guò)速［7］。

Tdp為嚴(yán)重的惡性心律失常，發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，易轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，從而危及患者生命，一旦出現(xiàn)必須給予積極治療。

鎂劑可使Na+－K+泵功能增強(qiáng)，鉀內(nèi)流增加，有利于動(dòng)作電位4相穩(wěn)定，從而易于控制異位激動(dòng);鎂劑通過(guò)激活環(huán)化腺苷酶使ATP生成cAMP，提高cAMP/cGMP比值，從而穩(wěn)定膜電位，使心室肌各部復(fù)極均勻化，阻斷折返路徑;鎂可降低震蕩后電位，對(duì)于早期及晚期后除極化所引起的心律失常有拮抗作用;鎂是天然的生理性鈣拮抗劑，阻止鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。因此能降低心肌的興奮性、自律性。近來(lái)有研究報(bào)道［8］，硫酸鎂尚通過(guò)阻斷INa，并進(jìn)一步:①可激活的鈉通道數(shù)量減少，膜興奮的閾值提高，興奮性降低;②降低動(dòng)作電位振幅，減慢傳導(dǎo)速度，控制快速性心律失常;③使4相去極化的速率減慢，自律性下降，對(duì)自律性升高所引起的心律失常有對(duì)抗作用;④延長(zhǎng)鈉通道失活后恢復(fù)開(kāi)放所需的時(shí)間，從而延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期。因此成為治療Tdp的首選藥物。另有研究證實(shí)［9］，對(duì)于緩慢性心律失常伴QT間期顯著延長(zhǎng)的患者，應(yīng)植入起搏器，而設(shè)置起搏頻率≥70次/min能有效防止Tdp發(fā)作。

本例患者在應(yīng)用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，伴QT間期延長(zhǎng)，頻發(fā)室性早搏，繼而 R-on-T現(xiàn)象誘發(fā)Tdp。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，給予積極的措施是搶救成功的關(guān)鍵。本例患者的治療在使用常規(guī)鎂劑的前提下，使用AED，可明顯縮短電除顫的實(shí)施時(shí)間，且可同時(shí)進(jìn)行有效的體外起搏，有效地防止Tdp再發(fā)。

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