朱彥濤，秦 旭 (山東省菏澤市牡丹區(qū)精神病醫(yī)院外科，山東 菏澤 274000)

選擇自2009年4月～2012年12月我院在對(duì)三踝骨折有移位的骨折在手法復(fù)位石膏托固定失敗后手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者11例，隨訪(fǎng)時(shí)間5個(gè)月～3年，按照疼痛程度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)程度和X線(xiàn)表現(xiàn)評(píng)分，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者11例，男8例，女3例，年齡29～67歲;左側(cè)7例，右側(cè)4例;9例為高處墜落傷，2例為行走扭傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法:麻醉方式均采用連續(xù)硬膜外麻醉?；贾现寡獛?，患者取俯臥位，內(nèi)側(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝切口，外踝和后踝取一個(gè)切口采用跟腱旁偏外側(cè)切口，根據(jù)術(shù)前X線(xiàn)片、CT片分析，同時(shí)顯露內(nèi)踝、外踝和后踝，用一塊5孔或6孔重建鋼板，先在腓骨后方做固定，再對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行處理可以用2枚拉力螺釘或塑形的重建鋼板對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行整復(fù)，也可以用2枚克氏針固定，待外踝和內(nèi)踝都解剖復(fù)位后，后踝基本也已復(fù)位，為避免其不穩(wěn)定，加用一3孔或4孔鋼板進(jìn)行阻擋固定，對(duì)合并有下脛腓聯(lián)合分離的患者采用1～2枚直徑4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘行四層皮質(zhì)固定或用拉力螺釘固定。如果骨折塊較碎，應(yīng)完全取出踝穴內(nèi)的碎骨塊，通常整復(fù)順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝和后踝。直視下或在C型臂X光機(jī)下觀察正側(cè)位關(guān)節(jié)面情況，踝穴要求解剖對(duì)位，內(nèi)無(wú)游離的碎骨塊，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，了解內(nèi)固定后骨折塊的穩(wěn)定情況，內(nèi)固定必須牢固，徹底止血、沖洗，逐層縫合切口，放置引流條。

1.2.2 術(shù)后處理:自膝部以下至足趾部，取踝關(guān)節(jié)功能位石膏托固定8周。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用活血化瘀、促進(jìn)骨折愈合藥物治療，如無(wú)感染跡象可常規(guī)不用抗生素。期間應(yīng)鼓勵(lì)患者做足趾活動(dòng)鍛煉和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后4周開(kāi)始帶石膏托輕度適量活動(dòng)，8周左右拍X光片了解骨折愈合情況，逐漸負(fù)重行走鍛煉。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)5個(gè)月～3年，無(wú)切口感染、延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定失敗和內(nèi)固定物斷裂發(fā)生，根據(jù)術(shù)后X線(xiàn)片滿(mǎn)意的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):①踝穴的正常解剖關(guān)系恢復(fù);②踝關(guān)節(jié)的負(fù)重排列與下肢縱軸成直角;③關(guān)節(jié)面輪廓光滑，評(píng)分結(jié)果為良好9例，差2例。依據(jù)美國(guó)AOFAS評(píng)分，從疼痛程度(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)、骨折力線(xiàn)(10分)方面進(jìn)行評(píng)分優(yōu)6例，良2例，可2例，差1例。本組11例患者，優(yōu)良者關(guān)節(jié)對(duì)位好，踝關(guān)節(jié)位置關(guān)系及關(guān)節(jié)間隙正常，可者長(zhǎng)時(shí)間站立和行走有疲勞感和腫脹，差者行走能力明顯下降，活動(dòng)后出現(xiàn)明顯疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)性差，長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后需服用止痛藥物。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體最大的載荷關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在日常生活中踝關(guān)節(jié)極易遭受損傷，三踝骨折是踝關(guān)節(jié)損傷中比較嚴(yán)重的一種類(lèi)型［1］，踝關(guān)節(jié)的骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并踝關(guān)節(jié)周?chē)綄夙g帶的損傷、斷裂及踝關(guān)節(jié)的脫位，關(guān)節(jié)周?chē)M織水腫、淤血較重，臨床治療相對(duì)其他踝部骨折較為困難，遠(yuǎn)期的效果欠佳，治療后往往在一定程度上留有后遺癥，輕則行走疼痛、行走不穩(wěn)，重則關(guān)節(jié)畸形、僵硬，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，目前治療三踝骨折主要有手法復(fù)位石膏托固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。如果手法復(fù)位石膏托固定失敗，患者條件允許應(yīng)盡可能早期行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中應(yīng)盡可能使踝穴關(guān)系解剖復(fù)位，避免遺漏碎骨塊，手術(shù)整復(fù)順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝和后踝［2］。術(shù)前應(yīng)充分熟悉解剖，了解患者的受傷機(jī)制，在X線(xiàn)片基礎(chǔ)上，可加做普通CT，必要時(shí)可以做三維CT重建以了解骨折塊的移位位置情況。術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況處理。盡可能達(dá)到X線(xiàn)片滿(mǎn)意的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):①踝穴的正常解剖關(guān)系恢復(fù);②踝關(guān)節(jié)的負(fù)重排列與下肢縱軸成直角;③關(guān)節(jié)面輪廓光滑。對(duì)于脛腓骨遠(yuǎn)端分離者可經(jīng)皮加用拉力螺釘固定，以利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及愈合，在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上早期適當(dāng)功能鍛煉利于避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬［3］。

［1］張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)［J］.中華骨科雜志，2004，24(1):61.

［2］康維杰，鄭連黨.螺釘結(jié)合鋼板治療三踝骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(8):563.

［3］S Terry Canale，盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第9版.濟(jì)南:山東科技出版社，2001:1996.