楊 晴 (湖北省武漢市東湖醫(yī)院外科，湖北 武漢 430074)

老年人腰椎間盤突出癥并不少見，由于老年人的生理和病理特點(diǎn)，臨床上對(duì)該年齡組患者的手術(shù)治療多持謹(jǐn)慎態(tài)度。我院從2003年～2011年在重視圍手術(shù)期處理的前提下，共手術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥24例。現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:24例患者中男18例，女6例，年齡60～76歲，平均65歲;病程3個(gè)月～18年，平均3年10個(gè)月，有明確外傷史10例。所有病例均經(jīng)腰椎正側(cè)位片、CT/MRI檢查，結(jié)合臨床癥狀、體征綜合分析確診。其中側(cè)隱窩狹窄12例，單純椎間盤突出1例，合并椎管狹窄14例。全部病例均有相應(yīng)平面的神經(jīng)定位體征，如皮感、肌力和/或腱反射改變。

1.2 合并癥及處理:24例患者中，伴合并癥15例，其中心血管病10例，糖尿病2例，慢性支氣管肺氣腫2例，前列腺增生癥5例。

1.3 手術(shù)方式:全部病例均嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，特別強(qiáng)調(diào)臨床癥狀、體征，尤其神經(jīng)系統(tǒng)體征與CT/MRI影像結(jié)果一致，患者要求手術(shù)治療迫切。在硬膜外麻醉下實(shí)施手術(shù)，體位依術(shù)式選擇，患側(cè)在下側(cè)臥位或俯臥位全椎板切除14例，半椎板7例，雙孔開窗加患側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)3例。全部病例常規(guī)行髓核摘除術(shù)，其中神經(jīng)根管擴(kuò)大范圍要求切除至下關(guān)節(jié)突內(nèi)下部分及上關(guān)節(jié)突內(nèi)上部分。均以神經(jīng)根能輕松移動(dòng)≥1 cm為松解徹底。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):術(shù)后癥狀、體征消失，恢復(fù)正常生活，無復(fù)發(fā);良:術(shù)后癥狀基本消失，但有輕微腰部不適，不影響日常生活;可:癥狀明顯減輕，體征大部分消失，不能恢復(fù)正常體力活動(dòng);差:無效或加重。

2 結(jié)果

經(jīng)1～7年隨訪，24例患者中，優(yōu)18例，良4例，可2例，差0例。無椎體滑脫及其他嚴(yán)重合并癥病例。

3 討論

3.1 老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn):隨著生活水平的提高，人類壽命的延長(zhǎng)，老年人腰椎間盤突出癥有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。因老年人生理和病理的特征，故決定了老年人腰椎間盤突出癥有其自身的臨床特點(diǎn)。由于多器官老化，老年人生理機(jī)能減退，儲(chǔ)備功能下降，機(jī)體代償與應(yīng)激性降低，同時(shí)常伴有多種慢性疾病，特別是高血壓、心臟病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等，這給手術(shù)治療帶來了困難和風(fēng)險(xiǎn);較長(zhǎng)時(shí)間的非手術(shù)治療，由于患者長(zhǎng)期腰腿痛及臥床也可能出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡、骨質(zhì)疏松等。因此對(duì)老年人腰椎間盤突出癥應(yīng)采取積極而謹(jǐn)慎的態(tài)度。近年來隨著CT、MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)老年人由于脊柱組織退變、增生，單純性突出者少見，多合并有黃韌帶肥厚、神經(jīng)根通道狹窄等病變。本組病例中僅1例為單純突出亦符合此觀點(diǎn)。探討其原因可能是多方面的［1］。因此對(duì)于老年人腰椎間盤突出癥保守治療多難以達(dá)到滿意臨床療效。筆者認(rèn)為在充分重視圍手術(shù)期處理前提下，凡有手術(shù)指征而無禁忌證者，經(jīng)短期非手術(shù)治療(＜6周)無效，宜采取手術(shù)治療。

3.2 圍手術(shù)期處理:由于老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)，對(duì)該年齡組患者的處理也就不同于年輕人，應(yīng)充分考慮到體弱多病，臟器功能代償差，應(yīng)激能力、免疫功能降低以及高齡所致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)體檢，重點(diǎn)檢查肝、腎功能，心電圖，心肺功能，血糖等，對(duì)患者的全身狀況及并存疾病應(yīng)有較全面的了解，及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系，協(xié)助治療。高血壓、糖尿病患者血壓、血糖應(yīng)進(jìn)行良好控制，積極糾正貧血，改善冠心病患者的心臟缺血，控制好肺部感染，改善好患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以最佳的狀態(tài)為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。對(duì)有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺功能不全者不宜手術(shù)治療。術(shù)前檢查應(yīng)明確腰椎間盤突出的類型，是否合并有椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄及其范圍，這對(duì)手術(shù)方式選擇具有重要的臨床意義，可以做到有的放矢，減少不必要的探查。因此對(duì)老年人腰椎間盤突出癥疑有合并腰椎管狹窄者，術(shù)前常規(guī)CT/MRI檢查是很有必要的。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)老年人的生理、病理特點(diǎn)和合并癥情況綜合考慮。通常選用連續(xù)硬膜外麻醉，多采用側(cè)臥位，這樣可減少胸腹部受壓，對(duì)呼吸功能及體腔靜脈回流影響較輕，可減少椎管內(nèi)靜脈出血，利于手術(shù)野清楚暴露和手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。老年人腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥者多采用全椎板、半椎板切除減壓。因?yàn)樵撃挲g組患者一般不需要負(fù)重勞動(dòng)，體力活動(dòng)偏少，故手術(shù)后腰椎不穩(wěn)定者很少發(fā)生。對(duì)于單側(cè)腰腿痛，僅一側(cè)側(cè)隱窩狹窄者可采用半椎板或雙孔開窗加患側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，就可以達(dá)到充分減壓的目的。術(shù)中要求操作仔細(xì)，減壓徹底，神經(jīng)根應(yīng)能輕松移動(dòng)1 cm以上。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，傷口置輸血器管接負(fù)壓引流，減少血腫形成，繼續(xù)進(jìn)行術(shù)前合并疾病的治療和監(jiān)測(cè)。鼓勵(lì)患者咯痰，深呼吸及活動(dòng)肢體，預(yù)防肺部感染、靜脈栓塞、壓瘡及術(shù)后神經(jīng)根粘連等，并積極加強(qiáng)腰背肌鍛煉，積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以防術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生。短期留置導(dǎo)尿管也是可取的，特別是前列腺肥大癥患者。

［1］吳文華，陳慧中，尤志成，等.手術(shù)治療老年人腰椎間盤突出癥65 例分析［J］.頸腰痛雜志，1997，18(3):173.