李志紅，崔莉娜 (青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因具有安全性好、創(chuàng)傷性小、患者痛苦輕、住院時(shí)間短、短時(shí)間迅速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已經(jīng)成為治療膽囊良性疾患的首選治療方法。LC術(shù)后較易發(fā)生膽漏［1］，且LC術(shù)后膽漏發(fā)現(xiàn)起來(lái)也不是特別容易，會(huì)給患者的身體健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響［2－3］?；仡櫺苑治?007年10月～2011年11月我科行LC 720例發(fā)生膽漏4例的相關(guān)治療和護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)將具體情況總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男2例，女2例，年齡24～57歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)彩超證實(shí)膽囊內(nèi)有結(jié)石存在，其中膽囊結(jié)石并發(fā)慢性膽囊炎2例，膽囊息肉1例，慢性萎縮性膽囊炎1例。本組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后放置腹腔引流管3例，因腹腔引流管引流出膽汁樣液體確診為膽漏，1例因出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)診斷性腹腔穿刺出膽汁樣液體確診為膽漏，并急診超聲引導(dǎo)下于膽囊窩放置腹腔引流管。

1.2 治療方法:手術(shù)治療1例，原因:腹膜炎廣泛，伴隨全身中毒癥狀，引流量＞500 ml/d。手術(shù)種類:手術(shù)行膽囊管修補(bǔ)加T型管支撐引流，非手術(shù)治療3例，經(jīng)持續(xù)低負(fù)壓(壓力在5 kPa左右)引流。

2 結(jié)果

手術(shù)患者住院時(shí)間為26 d，所有手術(shù)患者均帶支撐管出院，支撐管于放置6個(gè)月后徹底拔除，沒(méi)有病例有膽漏發(fā)生，均成功痊愈;對(duì)其他非手術(shù)患者采取持續(xù)負(fù)壓引流后，膽漏量有了程度不同的減少，10～20 d將引流管拔除掉，順利出院。

3 護(hù)理措施

3.1 觀察腹部體征:LC損傷小，術(shù)后通常情況下沒(méi)有明顯腹痛、腹脹，所以一般情況下沒(méi)有必要使用止痛劑。如患者訴腹痛明顯，需要警惕是否有膽漏發(fā)生。LC術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加大巡視力度，多和患者溝通、交流，對(duì)患者的主訴要做到耐心傾聽(tīng)并認(rèn)真分析，對(duì)腹部體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察。如果有腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征出現(xiàn)，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生并積極進(jìn)行處理。

3.2 監(jiān)測(cè)生命體征:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、尿量，合理安排輸液順序并合理控制輸液速度，及時(shí)查血常規(guī)和電解質(zhì)，預(yù)防糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡?；颊咝g(shù)后體位可取半坐臥位或者右側(cè)臥位，目的是使膽汁順利流出。

3.3 引流管的護(hù)理

3.3.1 普通腹腔引流管的護(hù)理:對(duì)引流管進(jìn)行妥善固定，并在相應(yīng)位置處進(jìn)行標(biāo)記，避免發(fā)生扭曲、受壓、脫出或逆流，對(duì)引流管的通暢與否進(jìn)行仔細(xì)觀察。對(duì)引流管需定期擠壓，記錄引流液量和性狀所發(fā)生的變化，如引流不通暢時(shí)，可用NaCl溶液或稀釋的抗生素液低壓對(duì)管腔進(jìn)行充分、徹底的沖洗;如果發(fā)現(xiàn)腹腔引流出的液體為棕色膽汁樣，且24 h引流量在10 ml以上，嚴(yán)重者在500 ml以上時(shí)應(yīng)考慮為膽漏。當(dāng)24 h引流量30～50 ml與血性液相混，呈紅棕色與正常引流液相似容易被忽視，應(yīng)密切觀察癥狀和體征的變化。

3.3.2 膽漏后持續(xù)負(fù)壓引流的管理:發(fā)生膽漏后應(yīng)第一時(shí)間使用負(fù)壓吸引，可最大程度地減少膽汁對(duì)腹膜的刺痛，根據(jù)引流情況和具體的腹部體征，合理調(diào)節(jié)負(fù)壓，確保引流有效。同時(shí)密切觀察記錄引流液的性狀和量的變化，由于引流放置時(shí)間長(zhǎng)，操作時(shí)需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌程序，避免發(fā)生逆行感染，通常情況1周左右引流周圍瘺道形成，引流減少并經(jīng)B超聲檢查無(wú)腹腔積液，可改為普遍引流。

3.4 心理護(hù)理:膽漏的發(fā)生使患者產(chǎn)生腹部疼痛、腹脹、發(fā)熱、患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，患者可產(chǎn)生焦慮、對(duì)抗情緒。此時(shí)護(hù)理人員要注意傾聽(tīng)患者的想法，及時(shí)與醫(yī)生溝通，對(duì)下一步治療的必要性和可能出現(xiàn)的情況向患者解釋，使患者積極配合治療。

3.5 飲食護(hù)理:患者發(fā)生膽漏常感腹痛、腹脹，可有畏寒發(fā)熱、有腹膜炎體征，胃腸功能受影響。此時(shí)可通過(guò)胃腸外營(yíng)養(yǎng)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。待患者腹痛、腹脹消失，可予流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)正常飲食，給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，對(duì)合并糖尿病患者要注意血糖的控制。

4 小結(jié)

腹鏡鏡膽囊切除術(shù)后密切觀察患者的腹部體征，注意引流管護(hù)理，以便早發(fā)現(xiàn)膽漏，早期處理，同時(shí)給予心理護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］秦仁義，鄒聲泉，裘法祖.腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的防治［J］.臨床外科雜志，2001，9(5):270.

［2］巴明臣，毛靜熙，陳訓(xùn)如，等.腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對(duì)策［J］.中華普外科雜志，2004，19(1):77.

［3］王先法，虞 洪，蔡秀軍，等.LC致膽管損傷的特點(diǎn)處理及預(yù)防方法［J］.中華肝膽外科雜志，2001，7(10):609.