胡翠甘，康小瑜 (廣西貴港市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 貴港 537100)

諾和筆是諾和諾德公司生產(chǎn)的注射胰島素的專用注射器(簡稱胰島素筆)［1］。目前臨床使用最多的是諾和筆3、諾和筆4。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)糖尿病患者不能正確使用胰島素筆，而胰島素筆的正確使用與血糖的平穩(wěn)控制密切相關，存在安全隱患，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年3月～2013年3月在我科住院后出院需要使用胰島素筆注射胰島素的患者，符合WHO 1999年糖尿病診斷標準，思維和語言溝通正常的108例糖尿病患者為調(diào)查對象。其中男48例，女60例，年齡11～82歲;1型糖尿病3例，2型糖尿病97例;病程1～13年;15例有糖尿病家族史。退休人員26例，干部16例，工人和個體戶30例，農(nóng)民36例;大學文化以上8例，高中及中專60例，初中或以下40例。本組患者使用的均是諾和筆3和諾和筆4，住院期間該組患者及家屬均接受過胰島素知識和諾和筆的使用方法培訓學習，并在培訓老師的指導下考核達標后出院。

1.2 調(diào)查方法:電話預約本組患者每月28日下午到內(nèi)分泌科“糖友之家”，在知情同意的原則下自愿參與對糖尿病患者在使用胰島素筆操作上存在的安全隱患調(diào)查。自行設計《糖尿病患者使用胰島素筆注射胰島素的相關知識及操作調(diào)查評價表》，調(diào)查評價表的內(nèi)容一部分由調(diào)查者通過觀看患者操作評分，另一部分與患者交談，并用通俗易懂的語言向患者提出問題，由患者思考后獨立回答，發(fā)出108份，收回108份。

2 結(jié)果

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)108例糖尿病患者在使用胰島素筆注射胰島素操作中均存在不同程度的安全隱患，主要表現(xiàn)在:注射胰島素前每次洗手18例(16.7%);正確安裝筆芯和針頭92例(85.2%);檢查筆芯中藥液的性狀、有效期56例(51.9%);準確調(diào)節(jié)劑量83例(76.9%);使用時排氣78例(72.2%);注射預混胰島素時上下顛倒使藥物混勻76例(70.4%);正確消毒范圍直徑在5 cm以上46例(42.6%);待乙醇干后進行注射87例(80.6%);垂直注射92例(85.2%);注射完畢后針頭在皮膚下停留10 s以上95例(88%);拔針后用干棉簽按壓針眼1～3 min以上 65例(60.2%);一次性使用針頭 10例(9.3%);重復使用針頭超過3次以上98例(90.7%);正確選擇注射部位98例(90.7%);家屬注射胰島素10例(9.3%);注射胰島素后多長時間吃飯99例(91.7%);皮膚出現(xiàn)紅腫硬結(jié)3例(2.8%);皮膚出現(xiàn)青紫12例(11.1%);低血糖表現(xiàn)及處理13例(12%);胰島素儲存正確98例(90.7%);乙醇消毒液和消毒棉簽長期使用25例(23.1%);胰島素使用期限95例(88%)。

3 安全隱患分析

院外糖尿病患者對使用胰島素筆注射胰島素存在一定的安全隱患，患者及家屬雖然掌握了使用胰島素筆一般常識和操作方法，但部分患者胰島素筆使用不規(guī)范，無菌觀念差。皮膚消毒是自我注射胰島素的重要環(huán)節(jié)，糖尿病患者抵抗力低，易并發(fā)各種感染。本組患者對于使用胰島素筆的技巧知識缺乏，年齡大和文化程度低等因素導致患者對知識的掌握不夠全面，限制了胰島素筆使用技巧的掌握。另外是患者在住院期間胰島素筆操作實踐不夠，患者雖然通過考核過關出院，但患者是在培訓老師的指導下考核才達標出院的，出院后患者注射胰島素時身邊沒人監(jiān)督，加之年齡大和文化程度低者注射流程又記不牢，難免出現(xiàn)操作錯誤。

3.1 無菌觀念差:皮膚消毒是自我注射胰島素的重要環(huán)節(jié)，糖尿病患者抵抗力差，易并發(fā)各種感染［2］。本組患者有83.3%患者操作前不洗手，57%的人沒有嚴格遵守無菌操作，沒有掌握正確的皮膚消毒方法，如62例(57.4%)患者皮膚消毒時未采用螺旋方法，消毒范圍直徑＜5 cm;而且在乙醇未干就急于注射，打開消毒液和無菌棉簽使用時間過長，直至用完才進行更換;13例(17%)患者注射完畢后很快就拔出了針頭，使得針頭在皮膚下未能停留10 s以上，導致了胰島素漏;12例(11.1%)患者因為拔針后用干棉簽按壓針眼時間太短，導致皮膚青紫，甚至造成注射部位紅腫、出血、滲出、瘙癢、感染等不良狀況［3］。

3.2 重復使用針頭的危害:本組調(diào)查顯示大部分糖尿病患者遵醫(yī)行為較差，僅有10例患者使用一次性針頭，注射完畢后將用過的針頭丟棄，如90.7%的糖尿病患者為了節(jié)約開支均重復使用針頭3～6次以上，3例因未及時更換針頭引起皮膚出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，12例患者皮膚出現(xiàn)青紫。重復使用針頭會使疼痛增加，從而增加感染的機會，會造成針尖的變形，斷針的幾率增加，甚至部分折斷在體內(nèi)，而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的。

4 管理對策

4.1 進一步加強風險教育:培訓方法:每月28日下午定為“糖友之家”活動日，活動日后的每周末電話隨訪，并有記錄，連續(xù)3次培訓后考核人人過關，由護士長和一名專職護士、醫(yī)生負責，內(nèi)容是針對院外糖尿病患者目前使用胰島素筆過程中存在的安全隱患進行分析及指導，重復如何使用胰島素筆、有關糖尿病的基礎知識及注意事項，提高患者無菌觀念，強調(diào)無菌操作的重要性，促進糖尿病患者的行為改變。讓患者知道皮膚消毒是患者自我注射胰島素的重要環(huán)節(jié)，糖尿病患者抵抗力差，易并發(fā)各種感染。有57.40%患者無菌操作方法不正確，主要有操作前不洗手、消毒方法不正確、打開消毒液和無菌棉簽使用時間過長，直至用完才進行更換等不良行為，不僅達不到消毒的目的，反而在注射過程中會使細菌侵入體內(nèi)，造成注射部位的感染。

4.2 強化洗手和不良消毒行為:本組調(diào)查顯示糖尿病患者注射胰島素前能每次洗手的只占16.7%，方法最好能遵守“六步洗手”法，或最簡單的方法用肥皂在流動水下洗手40 s以上。近80%以上的患者對消毒液、消毒棉簽的使用時間均沒有限制，直至用完為止，無一例按照要求在有效期內(nèi)按時更換消毒液和消毒棉簽;有的患者注射胰島素的整個過程只用1根棉簽，有的患者因為年齡大，眼睛不好使，在用棉簽蘸消毒液時棉簽觸及了瓶口邊緣，仍然把棉簽往瓶內(nèi)蘸消毒液，以上不良行為是導致患者發(fā)生皮膚感染的重要隱患。因此，護士在指導患者時，告知其正確的消毒方法、消毒液的選擇、消毒用物的購買渠道，還要告知盡量購買小包裝產(chǎn)品，注意包裝上的有效期限等。

4.3 加強對患者重復使用針頭危害的教育:本組患者重復使用針頭現(xiàn)象嚴重，胰島素針頭的包裝盒上明確提示，胰島素針頭是一次性產(chǎn)品，僅供一次性使用。重復使用針頭的患者每次使用前用75%的乙醇擦拭針頭也是不可取的。雖然患者都接受過一般的胰島素筆相關知識的健康教育培訓，但未按要求更換針頭。要使患者真正認識到重復使用針頭的危害，加強對患者使用胰島素筆注射風險的培訓，使患者和家屬認識到使用過一次的針頭就會使針頭上的涂層和針尖受到損傷，再次使用時會把針頭上的碎屑留到體內(nèi)，引發(fā)局部異常，產(chǎn)生硬結(jié)、增生、感染、淤血或肌肉萎縮，甚至會使針頭折斷在體內(nèi)。用過的針頭如果不及時取下，使藥物與外界相通，容易使胰島素受到污染或產(chǎn)生漏液，從而導致預混胰島素的比例發(fā)生改變，嚴重影響藥物的療效。在進行教育時可通過案例和證據(jù)宣傳不換針頭的危險性及危害，增強糖尿病患者行為改變的依從性。

4.4 注射技巧培訓:正確的注射方法直接影響到血糖控制水平，據(jù)調(diào)查顯示胰島素筆的錯誤使用和文化程度、風險意識有很大關系，健康教育是提高患者認識的有效方法。加強對文化程度較低和風險意識較差的患者進行重點教育，促使其提高認識，改變觀念，增強健康意識和從醫(yī)行為的依從性，并利用多媒體、宣傳冊等工具，詳細講解諾和筆的構(gòu)造并示范，耐心教給上筆芯、上針頭的方法，如何調(diào)劑量，調(diào)多了怎么處理，如何觀察筆芯已經(jīng)用完，講解更換筆芯、針頭的方法。如換筆芯須將活塞桿旋轉(zhuǎn)復位，不可硬推;換針頭時先消毒筆芯橡膠塞，再套上針頭并旋緊。反復讓他們操作，直到掌握為止。提供重復使用過針頭顯微鏡下的圖片，通過證據(jù)使患者了解錯誤注射造成的危害，在護士的指導下掌握正確的使用技巧，熟練掌握自己所用藥物的劑型、劑量、起效時間、藥物作用高峰時間、持續(xù)時間，預混胰島素搖勻方法，胰島素的種類和儲存，定期輪換注射部位，每次注射前排氣，藥物主要不良反應低血糖的癥狀及處理措施，廢舊針頭的處理等細節(jié)管理，確?；颊叩陌踩c健康。

通過對患者進行3個月培訓共4次隨訪，采用以上的方法進行健康教育指導，消除了患者在使用胰島素筆注射過程中存在的所有安全隱患，使患者對胰島素筆正確使用率達100%，提高了患者的自我管理意識和水平，增強了患者使用胰島素筆注射的安全性和依從性。

［1］郭雪萍，關偉華.院外患者胰島素注射筆管理缺陷調(diào)查與分析［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2013，22(2):124.

［2］任伶俐，李隆珍，胡定偉.胰島素使用安全隱患及其對策［J］.解放軍護理雜志，2009，26(4A):57

［3］胡新林，逄文泉，徐毅君，等.糖尿病患者自我注射胰島素消毒現(xiàn)狀分析［J］.中華護理雜志，2011，46(3C):242.