暴擁軍，董紀元，許冬雷遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院 骨科，遼寧本溪 7000；解放軍總醫(yī)院 關節(jié)置換翻修中心，北京 0085；山東省濰坊市第四人民醫(yī)院 骨科，山東濰坊 6000

近年來，隨著醫(yī)療器械研制的迅猛發(fā)展，各種人工表面膝關節(jié)假體應運而生。老年人因骨性關節(jié)炎接受膝關節(jié)置換的數(shù)量逐年遞增。不少患者術后出現(xiàn)膝關節(jié)屈曲不穩(wěn)定，假體磨損加速，膝關節(jié)翻修時代已然來臨。這些患者術前大都有屈曲攣縮畸形，不同程度內翻畸形和膝關節(jié)屈曲不穩(wěn)定，膝關節(jié)內外側韌帶以及后關節(jié)囊退變松弛，膝關節(jié)假體設計和應用中膝關節(jié)的穩(wěn)定問題十分重要。目前，有兩類膝關節(jié)假體得到使用，一類是固定平臺假體，一類是旋轉平臺假體。固定平臺假體膝關節(jié)活動度小、穩(wěn)定性好，被廣泛應用。2009年3月-2012年8月遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院對老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎內翻畸形行全膝置換術，應用固定平臺假體，術后HSS評分優(yōu)良，手術治療結果滿意，報告如下。

材料和方法

1 資料 對2009年3月-2012年8月，使用膝關節(jié)固定平臺假體對老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎43例患者行全膝關節(jié)置換。其中，男性13例，女性30例，年齡72~85歲，平均75.5歲。

2 手術方法 膝關節(jié)前正中切口。切口下方內傾斜至髕韌帶內側緣，切口上方輕微向中線外側偏離，防止髕韌帶在關節(jié)囊開放前的誤傷，且減少對髕韌帶止點處干擾或輕微游離髕韌帶止點處的軟組織覆蓋，保留此處區(qū)域接受來自外側的血供；上方皮膚切口應稍微偏離中線向外側偏斜，避免切口皮膚皮下組織均在內側而影響關節(jié)囊切開后髕骨的外翻。上方切口下的皮下組織可輕微內外游離，辨清股內側肌和股四頭肌腱交界處。髕旁內側入路對關節(jié)進行顯露。脂肪墊清除，切斷髕股韌帶，切除前后交叉韌帶(后交叉韌帶替代型PS)，內側袖套剝離，股骨截骨按前參考定位，脛骨采用髓外定位，根據(jù)患者膝關節(jié)脛骨的骨量和內外側韌帶退變的不同按等量截骨原則進行截骨。股骨部分髓內定位，參考術前患者下肢立位X線片(負重位)和術中股骨髁的具體形態(tài)判斷開口位置和有無發(fā)育方面的畸形。本組病人均行髕骨成形術，如果髕股軌道不滿意，可將外側支持帶按“蘋果派”外觀(國內稱“拉花”技術)松解或髕骨外側進一步修整或邊緣去除，引流，閉合創(chuàng)口。術后48 h內拔管。術后即刻股四頭肌等長練習。

3 術后隨訪 術后3個月開始隨訪，了解假體有無松動、指導功能練習。術后1年HSS評分考察病人術后假體使用情況和患側膝關節(jié)功能進展、膝關節(jié)疼痛情況、伸屈范圍。

結 果

43例均得到隨訪，隨訪時間14~40個月，平均24.5個月。HSS評分從術前平均51.9分增加到術后91.1分；活動范圍從術前伸平均5 °、屈平均62.7 °，到術后伸0 °、屈130 °；術前最大內翻畸形25 °，最小內翻畸形5 °，術后均全部矯正，優(yōu)良率為93.6%。本組4例股骨脛骨假體均應用延長桿，1例術后出現(xiàn)假體周圍骨折，為股骨髁上骨折，行擇期切開內固定治療后愈合，骨折發(fā)生率0.18%；2例有髕骨彈響，考慮髕股軌跡優(yōu)化不良，因無疼痛及關節(jié)不穩(wěn)，未進一步處理。余沒有其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

本組術后膝內翻畸形全部矯正，無膝前痛，功能良好。我們在術前和術中對患者膝關節(jié)骨質進行嚴格評估，術前X線片雙下肢負重位全長片十分重要。脛骨平臺畸形、骨質缺損較重和股骨髁發(fā)育不良均行CT檢查，明確脛骨平臺骨量是否充分。脛骨平臺有缺損或嚴重骨質疏松會造成脛骨假體依托困難。針對這種情況，筆者在術中選擇小號脛骨假體使之有充分骨床支撐，在等量截骨原則基礎上，盡可能保留骨量，為脛骨平臺基座與假體適宜創(chuàng)造良好條件。本組術中脛骨最小截骨厚度為8 mm。4例膝關節(jié)嚴重骨質疏松，兩側韌帶退變松弛，墊片厚度達12.5 mm，膝關節(jié)伸屈仍然松弛、不穩(wěn)，內外側韌帶退變廢用，臨時決定增用脛骨股骨延長桿，并加厚襯墊15 mm，提高了膝關節(jié)穩(wěn)定性，患者術后膝前痛消失，功能良好。固定平臺假體與襯墊存在鎖扣機制，其界面存在微動。為了減少平臺襯墊下方磨屑，本組使用高拋光設計的脛骨平臺，減少第三方顆粒的產(chǎn)生，延緩高分子聚乙烯墊片的磨損進程，降低骨溶解和假體松動的發(fā)生。

有學者主張應用RPF(強生高屈曲旋轉平臺)假體是為了追求進一步改善屈膝角度和旋轉自由度，實現(xiàn)膝關節(jié)“高屈曲”。RPF理論上可使膝關節(jié)屈曲角度達到155 °，但屈膝角度受膝關節(jié)自身病理特點、術前膝關節(jié)軟組織僵硬等因素制約。曹力等[1]對比強生公司高屈曲活動平臺假體和固定平臺假體得出結論：高屈曲假體屈膝角度略高，僅增加1.6 °，無明顯臨床意義。張之智等[2]也提出沒有證據(jù)顯示旋轉平臺假體的性能超越固定平臺假體。大量基礎及臨床研究發(fā)現(xiàn)，活動平臺假體在術后功能評分及膝前痛發(fā)生率與本組無統(tǒng)計學差異[3-4]。這一結果與Grupp等[5]結論一致。老年人膝關節(jié)周圍軟組織韌帶退變松弛，活動平臺假體的股骨部分高屈曲后滾終末階段不良應力顯著，退變松弛軟組織在強度較大膝關節(jié)高屈曲運動中相繼失去維持膝關節(jié)穩(wěn)定的功能。術后康復中，這種持續(xù)的不良應力逐漸導致軟組織再次失去平衡，嚴重影響術后膝關節(jié)的后期穩(wěn)定。過度強調膝關節(jié)屈曲功能有時會導致膝關節(jié)周圍軟組織再次受損，甚至傷及腘部血管神經(jīng)。本組通過術后膝關節(jié)主動和被動功能練習，膝關節(jié)屈曲角度可以達到130°左右，能滿足老年人日常步行、上下樓、簡單健身、家務活動。傳統(tǒng)的固定平臺假體經(jīng)臨床隨訪證實，取得了優(yōu)異的遠期效果[6]。

筆者使用固定平臺假體體會其優(yōu)勢：1)脛骨表面截骨量較小(脛骨平臺最小截骨量8 mm)，股骨后髁無追加截骨(股骨截骨中Lemaire等[7]認為術后關節(jié)線的位置主要取決于股骨假體。固定平臺沒有加截后髁，一定程度上保留了股骨骨量)；2)部分患者術中需要升級膝關節(jié)假體襯墊的限制級別，假體增用延長干，使除了骨水泥固定外并存髓內固定，假體穩(wěn)定性大幅度提升；3)聚乙烯襯墊磨損率較低，襯墊下方可使用高拋光設計脛骨托，減少磨損顆粒產(chǎn)生，延長假體的使用壽命，降低翻修率[8-9]；4)扭轉力和剪切力通過股骨假體和聚乙烯襯墊高形合度匹配被均勻吸收分散力的傳導，符合人體膝關節(jié)生物力學；5)性價比好是醫(yī)患共同選擇的重要原因。

值得注意的是，選擇固定平臺假體，膝關節(jié)置換術中對脛骨近端的截骨以低于內側軟骨下骨8~10 mm為宜，術前應行腓骨小頭上緣和脛骨平臺的距離測量，如不足8 mm，截骨時應特別慎重[10]。

1 曹力，龔時國，康雄，等．活動平臺與固定平臺假體全膝關節(jié)置換術療效的Meta分析［J］.中華骨科雜志，2009，29（2）：97-102．

2 張之智，胡金明，李曉東，等．旋轉平臺和固定平臺人工膝關節(jié)的臨床效果比較［J］.中國實用醫(yī)刊，2008，35（19）：26-27．

3 Raviraj A， Prabhu A， Pai S， et al. Fixed vs mobile-bearing total knee arthroplasty： does it make a difference?--a prospective randomized study［J］. J Arthroplasty， 2010， 25（5）：835.

4 Utzschneider S， Harrasser N， Schroeder C， et al. Wear of contemporary total knee replacements--a knee simulator study of six current designs［J］. Clin Biomech （Bristol， Avon）， 2009， 24（7）：583-588.

5 Grupp TM， Kaddick C， Schwiesau J， et al. Fixed and Mobile bearing total knee arthroplasty--influence on wear Generation， corresponding wear areas， knee kinematics and particle composition［J］. Clin Biomech （Bristol， Avon）， 2009， 24（2）： 210-217.

6 卜延民，于建華，張鐵良．膝關節(jié)置換旋轉平臺與固定平臺假體的比較［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（18）：1536-1539．

7 Lemaire P， Pioletti DP， Meyer FM， et al. Tibial component positioning in total knee arthroplasty： bone coverage and extensor apparatus alignment［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1997， 5（4）： 251-257.

8 Vogt JC， Saarbach C. LCS mobile-bearing total knee replacement.A 10-year’s follow-up study［J］. Orthop Traumatol Surg Res，2009， 95（3）： 177-182.

9 Efstathopoulos N， Mavrogenis AF， Lallos S， et al. 10-year evaluation of the cementless low-contact- stress rotating-platform total knee arthroplasty［J］. J Long Term Eff Med Implants， 2009， 19（4）：255-263.

10 徐長明， 吳海山， 儲小兵， 等. 國人脛骨平臺至腓骨小頭高度差距的測量及其臨床意義［J］. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20（4）：226-227.