梁朝陽(yáng)，郭俊唐，周乃康，柳 曦，田曉東，張 濤

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

肺母細(xì)胞瘤(pulmonary blastoma，PB)是一類罕見(jiàn)的肺惡性腫瘤，由不同比例的幼稚腺上皮和(或)間葉組織細(xì)胞構(gòu)成。根據(jù)發(fā)病年齡，分為成人型和兒童型。本文報(bào)告我院1993年1月-2012年9月收治的20例成人型肺母細(xì)胞瘤患者，結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，討論其臨床特點(diǎn)。

資料和方法

1 臨床資料 本組男13例，女7例。年齡23~76歲，中位年齡49歲。12例有吸煙史。主要臨床癥狀：11例咳嗽，8例痰中帶血，5例胸痛，5例無(wú)癥狀。于查體時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。病程0.5~3個(gè)月。病變部位：右側(cè)14例，其中右肺上葉5例，右肺中葉1例，右肺下葉8例；左側(cè)6例，其中左肺上葉5例，左肺下葉1例。腫瘤直徑2~12 cm。

2 臨床及病理檢查 術(shù)前常規(guī)行胸部X線及胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描，頭顱MRI，全身骨掃描。3例術(shù)前行纖支鏡檢查。全部病例經(jīng)病理檢查及免疫組化檢查證實(shí)，均為成人型肺母細(xì)胞瘤。

3 隨訪方式 門診復(fù)診、電話隨訪及信訪，隨訪至2012年9月。

結(jié) 果

1 診斷 胸部CT均顯示為類圓形腫物影，腫塊邊緣與周圍肺組織邊界均較清楚。14例為周圍型，6例為中央型。5例伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。3例支氣管鏡檢查均未見(jiàn)明顯異常。1例出現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷：12例術(shù)前診為肺癌，1例診為良性腫瘤。

2 治療 本組15例行肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例行左全肺切除術(shù)。3例行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，明確病理后行4~6周期化療。17例手術(shù)患者術(shù)后6例行化療， 1例術(shù)中植入放射性粒子治療，1例行放、化療。因復(fù)發(fā)行二次手術(shù)治療2例。

3 術(shù)后隨診 平均隨訪時(shí)間21個(gè)月。2例失訪，1例術(shù)后10 d因肺部感染呼吸衰竭死亡。1例術(shù)后4年無(wú)復(fù)發(fā)仍健在；1例術(shù)后16個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行根治手術(shù)，目前術(shù)后9個(gè)月仍健在。其余14例死亡，平均生存時(shí)間14.8月。

4 病理檢查 1)17例術(shù)后病理大體觀察：腫瘤最大徑2~12 cm，平均6.3 cm。腫瘤分周圍型和中央型。周圍型14例，均為單個(gè)結(jié)節(jié)，位于肺周邊靠近肺膜，與支氣管無(wú)明顯關(guān)系，其中5例侵及胸膜，腫瘤與周圍肺組織分界較清楚，無(wú)明顯包膜；腫瘤切面呈灰白或灰黃色。中央型6例，在支氣管腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)，同時(shí)侵犯肺實(shí)質(zhì)。腫瘤切面均呈灰白色，魚(yú)肉狀。5例有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2)鏡下觀察：16例雙向型肺母細(xì)胞瘤腫瘤組織由上皮性和間葉性兩種成分組成，上皮細(xì)胞為單層柱狀，排列成腺管樣，散在分布于幼稚間葉組織中；間葉性腫瘤細(xì)胞主要呈梭形，部分區(qū)域排列緊密，局部背景呈黏液樣，核漿比例大，核染色較深。3例上皮型肺母細(xì)胞瘤，間質(zhì)成分較少。表現(xiàn)為成片分化較好的分枝狀腺管結(jié)構(gòu)，腺上皮呈假?gòu)?fù)層高柱狀，部分胞漿透亮，核漿比例略增加，形態(tài)類似子宮內(nèi)膜樣腺體；部分腺體上皮呈單層立方狀；局部尚可見(jiàn)上皮細(xì)胞團(tuán)，部分區(qū)域可見(jiàn)桑椹體。1例成人型胸膜肺母細(xì)胞瘤。3)免疫組化：9例行免疫組化檢查。4例雙相型間葉成分Vimentin(+)，3例原始上皮成分AE1/AE3(+)，3例SMA(+)，2例CgA(+)。

討 論

肺母細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)的起源于肺的癌和肉瘤共同組成的腫瘤，發(fā)病率占肺部原發(fā)惡性腫瘤的0.25%~0.5%[1]。1945年由Barnard首次報(bào)道，因其鏡下形態(tài)類似于3月胚胎肺組織，也稱為胚層瘤。1961年，Spencer報(bào)告了3例類似病例，首次應(yīng)用肺母細(xì)胞瘤之名，認(rèn)為是與腎母細(xì)胞瘤相對(duì)應(yīng)的肺腫瘤。Koss等曾將肺母細(xì)胞瘤分為三類：經(jīng)典的雙相型肺母細(xì)胞瘤(Classic biphasic pulmonary blastoma，CBPB)，單相型肺母細(xì)胞瘤，又稱分化好的胎兒腺癌(well-differentiated fetal adenocarcinoma，WDFA)和胸膜肺母細(xì)胞瘤(pleuropulmonary blastoma，PPB)。雙相型肺母細(xì)胞瘤是肺母細(xì)胞瘤三種類型中最常見(jiàn)的類型。然而，2004年WHO新分類將經(jīng)典的肺母細(xì)胞瘤列入肺肉瘤樣癌五種亞型之一，將上皮型肺母細(xì)胞瘤歸入變異型腺癌，將胸膜肺母細(xì)胞瘤歸入軟組織腫瘤[2]。肺母細(xì)胞瘤的組織學(xué)來(lái)源尚未確定，在肺組織發(fā)育成熟過(guò)程中可能殘留一部分原始多能肺母細(xì)胞，在某些病理?xiàng)l件下肺母細(xì)胞發(fā)生增生，最終發(fā)展成為肺母細(xì)胞瘤。

肺母細(xì)胞瘤分為成人型和兒童型兩類。兒童型肺母細(xì)胞瘤，即胸膜肺母細(xì)胞瘤(PPB)，幾乎僅見(jiàn)于3歲以下兒童。成人型肺母細(xì)胞瘤包括CBPB和WDFA。WDFA主要發(fā)生于中年人，多數(shù)有吸煙史，發(fā)病類似于支氣管肺癌。CBPB是肺母細(xì)胞瘤三種亞型中最常見(jiàn)的類型，80%左右發(fā)生于成人，有兩個(gè)發(fā)病高峰年齡，即10歲和40歲，男性略多于女性，本組中男性明顯多于女性，與病例數(shù)較少有關(guān)。成人CBPB與吸煙有關(guān)，兒童CBPB與先天性肺囊腫有關(guān)[3]。

肺母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，與肺癌類似，常見(jiàn)癥狀包括咳嗽、痰中帶血和胸痛[4]。本組病例中上述三種癥狀列前3位。約40%患者無(wú)癥狀而于查體時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，本組中1/4患者無(wú)癥狀。

肺母細(xì)胞瘤胸部X線及CT多數(shù)表現(xiàn)為界限清楚的圓形或類圓形肺周圍型腫塊，多為單發(fā)，本組病例均為單發(fā)。由于腫瘤好發(fā)于肺周邊部胸膜下，臨床癥狀出現(xiàn)晚，病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)往往較大，直徑一般＞5 cm。塊密度大多欠均勻，少見(jiàn)鈣化，部分可見(jiàn)液化壞死和空洞，少數(shù)可呈分葉狀或伴肺不張；增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化[5]。少見(jiàn)不典型病例表現(xiàn)為胸腔積液、氣胸或類似于間皮瘤的胸膜增厚[6-7]。CT檢查對(duì)明確性質(zhì)并無(wú)幫助。肺母細(xì)胞瘤多為周圍型，支氣管鏡檢查一般幫助不大；經(jīng)皮肺穿刺活檢部分病例可以診斷，本組中3例因無(wú)手術(shù)指征經(jīng)穿刺活檢而診斷。

肺母細(xì)胞瘤的診斷主要依靠病理形態(tài)表現(xiàn)，術(shù)前確診十分困難。本組17例接受手術(shù)治療者術(shù)前無(wú)一例確診，術(shù)前多診斷為肺癌，1例診斷為良性腫瘤。肺母細(xì)胞瘤需要與肺癌、肺肉瘤、炎性假瘤等鑒別。

聯(lián)合應(yīng)用上皮性及間葉性免疫組化指標(biāo)如AE1/AE3、Vimentin、CK等進(jìn)行檢測(cè)，能將其與上皮來(lái)源或其他類型的肉瘤進(jìn)行鑒別[8]。免疫表型檢測(cè)顯示腫瘤細(xì)胞呈Vimentin(+)表達(dá)，隨著原始間葉細(xì)胞出現(xiàn)分化則有相應(yīng)的免疫表型表達(dá)如Desmin、Myogenin、MSA、SMA等。CK、EMA(+)表達(dá)僅見(jiàn)于腫瘤組織中陷入的非腫瘤性呼吸性上皮細(xì)胞。本組9例免疫組化染色中4例原始間葉成分Vimentin均為陽(yáng)性，3例原始上皮成分AE/AE3(+)。

肺母細(xì)胞瘤治療以外科手術(shù)切除為主，手術(shù)切除方式與肺癌相似，包括楔形切除、肺葉切除和全肺切除術(shù)。以往認(rèn)為肺母細(xì)胞瘤肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于非小細(xì)胞肺癌，近年來(lái)報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移類似或高于非小細(xì)胞肺癌[9]；本組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高(5/17)。淋巴結(jié)是預(yù)后的重要因素，故手術(shù)應(yīng)常規(guī)行縱隔、肺門淋巴結(jié)清掃[10]。目前肺母細(xì)胞瘤手術(shù)后化療、放療的療效仍不確切。本組中7例行術(shù)后輔助化療，3例行化療，效果均欠佳。Cutler總結(jié)468位肺母細(xì)胞瘤患者中接受化療者中位生存期僅14.7個(gè)月[11]。術(shù)后輔助放療的病例相對(duì)較少，僅有少數(shù)病例對(duì)放療敏感[12]。另外，靶向治療和自體造血干細(xì)胞移植在肺母細(xì)胞瘤治療中僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，其在肺母細(xì)胞瘤治療中的作用仍需進(jìn)一步總結(jié)。

肺母細(xì)胞瘤具有高度侵襲性，預(yù)后不佳，超過(guò)2/3病例在確診后2年內(nèi)死亡[13]。PB的預(yù)后與原發(fā)腫瘤部位、腫瘤直徑、轉(zhuǎn)移和外侵、病理分型有關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是明顯的預(yù)后因素。腫瘤直徑超過(guò)5 cm、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、間葉成分多者預(yù)后差，雙向型較上皮型預(yù)后差。本組平均生存時(shí)間12.8月。本組平均隨訪時(shí)間仍較短，對(duì)于PPB患者術(shù)后應(yīng)使用胸部CT檢查嚴(yán)格隨訪3年以上。

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