萬蓉，徐博文，呂萍

（上海東方醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200120）

中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］指出，育齡婦女結(jié)婚1年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，為原發(fā)不孕；曾有孕產(chǎn)史，繼又間隔1年以上，不避孕而未懷孕者，稱為繼發(fā)不孕。不孕癥是目前影響家庭穩(wěn)定和社會和諧的主要原因之一，目前全世界不育夫婦占已婚育齡夫婦的7%～15%［2］。導(dǎo)致女性不孕的主要病因為輸卵管及盆腔疾病，其次為排卵異常，包括多囊卵巢綜合征，卵巢早衰等［3］。自20世紀(jì)70年代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說確立以來，迄今已形成較完整的理論體系，在臨床治療中逐漸凸現(xiàn)出一定優(yōu)勢。為此，本文對目前中醫(yī)對不孕癥的分類及治療方法、中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在不孕癥防治中的研究進展綜述如下。

1 體質(zhì)學(xué)說與不孕癥的關(guān)系

目前中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說以王琦［4］提出的概念較具代表性，即體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)；這種特質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性?？镎{(diào)元［5］、何裕民［6］也提出過類似的觀點，并認(rèn)為體質(zhì)與疾病的發(fā)生和預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。

有研究［7］表明，女性體質(zhì)分布前5位分別為陽虛質(zhì)、氣虛兼氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛兼氣郁質(zhì)以及氣虛兼痰濕質(zhì)。分析男女體質(zhì)差異，男性以痰濕、氣虛、濕熱質(zhì)為主；女性以陽虛、氣郁、氣虛質(zhì)為主。葉平等［8］通過對105例不孕證患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布研究得出，不孕證患者中陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)相對于健康體質(zhì)分布中所占比例明顯增多，即不孕證群體有偏頗體質(zhì)聚集現(xiàn)象。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，婦女以“肝”為先天，以陰血為體，以陽氣為用；而肝腎同源，精血互生，脾是后天治本、氣血生化之源。故婦科疾病的發(fā)生，主要與肝脾腎三臟及其經(jīng)絡(luò)有關(guān)。經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，均依賴于肝脾腎三臟的相互協(xié)調(diào)，依賴于精血的充足和陽氣的暢通。如果肝脾腎三臟失調(diào)，氣血運行不暢，或外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，沖任受阻，胞脈失養(yǎng)，就會引發(fā)各種婦科病證［9］。

有學(xué)者［10］認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)還與許多婦科疾病存在著一定的相關(guān)性。如王琦［11］研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥的患者的體質(zhì)多屬氣郁體質(zhì)與陽虛體質(zhì)；劉華等［12］研究發(fā)現(xiàn)，血瘀、脾腎虛體質(zhì)是早期自然流產(chǎn)的危險因素。而子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)流產(chǎn)等疾病，都與女性不孕之間存在密切的聯(lián)系。石波等［13］在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不孕癥婦女的肥胖發(fā)生率高于可正常懷孕者。宋詠梅［14］根據(jù)“肥白人多痰濕”提出了治療肥胖婦人不孕癥應(yīng)針對體質(zhì)進行施治，并取得良好效果。這表明體質(zhì)因素可能是導(dǎo)致女性不孕的原因之一。

潘佩光等［15］對于女性孕前體質(zhì)的研究中提到，現(xiàn)在新生兒出生缺陷的發(fā)生率依然居高不下，甚至有逐年上升的趨勢。流行病學(xué)研究［16］表明，肥胖婦女比體瘦婦女更容易分娩出神經(jīng)管缺損的嬰兒。因此可以認(rèn)為，體質(zhì)因素是出生缺陷的影響因素之一。目前圍產(chǎn)期保健是減少新生兒出生缺陷的有效措施，但其依賴的主要手段為產(chǎn)前診斷和選擇性終止妊娠，而在降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險方面的作用微不足道［17］。

2 中醫(yī)對不孕癥的認(rèn)識

中醫(yī)對不孕的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，早在公元前11世紀(jì)《易經(jīng)·爻辭》中即有“婦孕不育”、“婦三歲不孕”等關(guān)于不孕不育的最早記載?！吨T病源候論》專列“無子”一條，對本病之病因加以探討。《千金方》記載“婦人立身已來全不產(chǎn)，及斷緒久不產(chǎn)三十年者”，將不孕分為全不產(chǎn)和斷緒［18］，前者即為“原發(fā)性不孕”，后者相當(dāng)于“繼發(fā)性不孕”。

按照中醫(yī)理論，受孕的基本條件是男女雙方腎氣盛、天癸至、任通充盛，女子月以時下，男子精盛而溢瀉，兩性適時相合，則可攝精成孕。導(dǎo)致不孕癥的病因很多，中醫(yī)認(rèn)為女性不孕多由腎虛、肝郁、痰濕、血瘀、濕熱所致；腎陽虛不能溫煦子宮，官寒不能攝精成孕；或因腎陰不足，沖任脈虛，胞脈失養(yǎng)不能成孕；因肝郁氣滯，疏泄失常，沖任不能相資，以致不孕；或因瘀血內(nèi)阻胞脈，兩精不能結(jié)合以致不孕，或因濕熱蘊滯，使帶脈失約，任脈不固，胞絡(luò)受損，妨礙攝精成孕［19］。以上觀點，奠定了中醫(yī)治療女性不孕的基礎(chǔ)。

3 女性不孕的中醫(yī)分型

根據(jù)多年的研究積累，羅頌平［20］將女性不孕分為腎虛型、肝郁型、痰濕型和血瘀型等4種分型。

3.1 腎虛型 腎虛分為腎陽虛與腎陰虛，腎為先天之本，水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽，主藏精，是生殖之本，天癸之源。腎中精氣決定著生殖機能。若腎藏精功能失常，就會導(dǎo)致性機能異常，生殖能力下降，若腎虛真陽不足，不能溫煦胞脈，可致宮寒不孕［19］，說明了腎中精氣對受孕的重要性。

3.2 肝郁型 肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進脾胃運化，主藏血，肝氣條達，沖任調(diào)暢，按期經(jīng)潮，血精交媾則成孕。故若素性抑郁或七情內(nèi)傷可致情懷不暢，則肝失疏泄，氣血失和；同時由于久不受孕，繼發(fā)肝氣不舒，致令情緒低落、憂郁寡歡，氣機不暢，兩者互為因果。又肝郁克脾，脾傷而不能通任脈而達帶脈，任、帶失調(diào)，胎孕不受［18］，說明情志與女性不孕的關(guān)系密切。

3.3 痰濕型 朱丹溪首先提出痰濕可致不孕，他認(rèn)為素體肥胖或者脾腎不足，或甘肥厚膩影響脾氣運化，濕聚成痰，痰阻氣機，沖任胞脈阻滯，不能攝精成孕［18］。宋詠梅［21］從體質(zhì)角度探討了肥胖婦人不孕癥，總結(jié)指出因肥胖婦人以痰濕體質(zhì)多見，痰濕常聚結(jié)于胞宮，故多致不孕癥的發(fā)生。

3.4 血瘀型 《針灸甲乙經(jīng)》提出瘀血是不孕之因［18］；《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》認(rèn)為氣血失和導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，胞脈受阻，沖任不通不能成孕［22］；《張氏醫(yī)通·婦人門》亦持癥瘕積聚可致不孕之觀點［18］。

4 不孕癥的中醫(yī)治療

中醫(yī)治療不孕癥，多按月經(jīng)周期內(nèi)卵巢及子宮內(nèi)膜不同變化，采取相應(yīng)的補腎健脾益氣血、舒肝活血調(diào)經(jīng)，使之建立正常的月經(jīng)周期，正常排卵以達受孕目的。對于子宮發(fā)育不良者，治宜調(diào)經(jīng)暖宮，大補肝腎，補益肝腎之氣，溫陽以助孕；對于肝郁的患者，治以疏肝解郁，透達肝氣，開解郁結(jié)，使沖任相資而孕。對于肝郁的患者，還有醫(yī)家以為先以精神治療，極力開導(dǎo)；其次是藥物治療，以助其效，如患者是痛苦而來，高興而去，其病必減其半，其效必增許多［23］。若患者伴有其他慢性消耗性疾病，宜先治病，后補虛調(diào)經(jīng)，以恢復(fù)生殖機能。肥盛痰多者數(shù)以痰濕之證，治宜燥濕化瘀，溫補腎陽，則痰濕化而陽氣旺，陰邪除而易孕。對于氣滯血瘀的患者，治宜活血化瘀，理氣通絡(luò)，可恢復(fù)通暢排卵功能。

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