杜 鴻，朱雪明，張 萍，王 敏，楊 勇（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科 215004）

問題式教學(xué)法（PBL）是適合醫(yī)學(xué)院校的一門教學(xué)方法，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1967年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)[1]，旨在培養(yǎng)學(xué)生提出問題、思考問題的能力。PBL醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在指導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究和以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性思維為主要目標(biāo)的教學(xué)模式。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，該教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面具有較多優(yōu)勢，能更好地滿足轉(zhuǎn)型的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的需求[2，3]。臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)是生物化學(xué)、病理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及生物醫(yī)學(xué)技術(shù)等滲透結(jié)合的一門理論性、實(shí)踐性強(qiáng)的獨(dú)立學(xué)科，因此其教學(xué)內(nèi)容繁多，涉及病理學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等多門基礎(chǔ)課程，又直接和臨床相關(guān)。教學(xué)工作者如何改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造思維，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力，以滿足檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)高級人才培養(yǎng)的需要，是臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)教師一直在不斷探索的問題。

1 PBL在臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中實(shí)施的重要性

臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的核心課程，是以實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)為主要目標(biāo)的專業(yè)課程。國際臨床化學(xué)學(xué)會(huì)（IFCC）對該學(xué)科的描述為“包括對人體健康和疾患時(shí)化學(xué)狀態(tài)的研究，以及供診斷、療效評估和預(yù)防的化學(xué)實(shí)驗(yàn)方法的應(yīng)用”。是在人體正常的生物化學(xué)代謝基礎(chǔ)上，研究在疾病狀態(tài)下，生物化學(xué)病理性變化相關(guān)代謝物的改變，從而為疾病的臨床實(shí)驗(yàn)診斷、治療監(jiān)測、預(yù)后判斷等方面提供依據(jù)的一門學(xué)科[4]，其實(shí)驗(yàn)教學(xué)不僅是對理論知識的驗(yàn)證，也是培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力、科學(xué)素質(zhì)與創(chuàng)新能力等綜合能力重要的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)模式下的臨床生化，其實(shí)驗(yàn)課教學(xué)內(nèi)容是以驗(yàn)證性、簡單性、重復(fù)性實(shí)驗(yàn)為主，強(qiáng)調(diào)對理論知識的驗(yàn)證和鞏固；而課堂教學(xué)以教師為主導(dǎo)，學(xué)生缺乏應(yīng)有的主動(dòng)性，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，對培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力和動(dòng)手能力方面也存在局限性。

PBL教學(xué)法于學(xué)生學(xué)習(xí)的過程中，一改以往傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師講和做，學(xué)生聽和看的實(shí)習(xí)模式，突出了學(xué)生是主體，教師是知識建構(gòu)的促進(jìn)者和咨詢者的角色與地位。該模式以學(xué)生為核心，以問題為基礎(chǔ)，由提出問題、甄別問題、解析問題、報(bào)告結(jié)果、總結(jié)與反思五個(gè)環(huán)節(jié)組成，以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，發(fā)展學(xué)生綜合思考能力、解決實(shí)際問題能力和創(chuàng)新能力[5－6]。在西方國家，PBL教學(xué)法已廣泛應(yīng)用于大學(xué)的教育，其經(jīng)歷30多年來的發(fā)展，現(xiàn)已成為風(fēng)靡世界的新型教學(xué)模式。該模式為學(xué)生們營造主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，并可以較好獲得來自同學(xué)和老師的信息，可以不斷發(fā)現(xiàn)并解答新問題，使學(xué)習(xí)過程縮短。PBL不僅可以促進(jìn)學(xué)生理論學(xué)習(xí)，對培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力、解決問題能力、創(chuàng)新能力、溝通和表達(dá)能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神都有促進(jìn)作用；對教師來說，通過PBL問題的編寫，可以進(jìn)一步加強(qiáng)自身對不同課程之間關(guān)系的理解，有利于基礎(chǔ)與應(yīng)用的結(jié)合。通過教師參與學(xué)生的討論，可以加強(qiáng)師生之間的交流，能更好地掌握學(xué)生情況，幫助學(xué)生克服弱點(diǎn)，發(fā)揮長處，真正做到因材施教；另外，教師也可從學(xué)生的討論中得到某些啟示，真正做到教學(xué)相長。因此，臨床生化檢驗(yàn)作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)一門理論性、實(shí)踐性強(qiáng)的課程，積極開展PBL教學(xué)模式是十分必要的。

2 PBL在臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)用的方案準(zhǔn)備及基本運(yùn)作過程

2.1 實(shí)施方案的準(zhǔn)備 如何選擇病例和提出引導(dǎo)性問題將直接影響PBL教學(xué)模式的效果。為此，應(yīng)該對實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合，使其與理論教學(xué)組成合理的教學(xué)體系。按照各個(gè)實(shí)驗(yàn)的相關(guān)性和內(nèi)在聯(lián)系將實(shí)驗(yàn)課教學(xué)分為不同模塊，包括體液蛋白質(zhì)測定方法比較和評價(jià)、糖代謝異常檢查、脂質(zhì)代謝紊亂、臨床酶學(xué)檢測應(yīng)用、肝膽相關(guān)生化指標(biāo)檢測篩選和應(yīng)用等內(nèi)容。同時(shí)需強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用能力，在整合實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可以選擇血脂代謝、糖代謝檢測、臨床酶學(xué)檢測等整體性較強(qiáng)，內(nèi)在聯(lián)系較密切的實(shí)驗(yàn)?zāi)K作為PBL教學(xué)內(nèi)容。如：在血漿脂蛋白代謝紊亂中提供患者血脂化驗(yàn)結(jié)果：第一次血脂測定結(jié)果為三酰甘油（TG）2.1mmol/L、膽固醇（TC）8.5mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）1.1mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）5.8mmol/L，2周后復(fù)查結(jié)果為 TG 2.0mmol/L、TC 8.4mmol/L、HDL－C l.l mmol/L、LDL－C 5.6mmol/L，并列出患者的臨床表現(xiàn)，讓學(xué)生以掌握的理論知識對該患者是否患有高脂癥及其分型進(jìn)行討論。正式實(shí)施前，可根據(jù)病例結(jié)合理論教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)引導(dǎo)性問題并以問題形式編寫教學(xué)案例，并逐步覆蓋各個(gè)教學(xué)章節(jié)。

2.2 基本運(yùn)作過程

2.2.1 學(xué)生分組 將學(xué)生分成5～6人組成的PBL學(xué)習(xí)小組，每個(gè)教學(xué)小組和實(shí)驗(yàn)小組均選出1名學(xué)生擔(dān)任組長；教學(xué)討論以教學(xué)小組為單位，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)操作以實(shí)驗(yàn)小組為單位。教師引導(dǎo)同組學(xué)生進(jìn)行相互交流，營造愉快活躍的學(xué)習(xí)討論氣氛。

2.2.2 提出問題 教師先用一個(gè)課時(shí)的時(shí)間，對某個(gè)內(nèi)容的基本概念和代謝途徑等知識點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)講解，然后提供典型案例，并根據(jù)案例提出相關(guān)問題，設(shè)置懸疑，提出由淺入深、合乎邏輯的問題，啟發(fā)學(xué)生積極思考。每組提供1個(gè)病例，提前2周將病例資料和問題交給學(xué)生。各組學(xué)生帶著病例和問題在課后將理論課內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，在教師指導(dǎo)下，按照給定的問題討論，利用教材、參考書、期刊、網(wǎng)絡(luò)等途徑查閱相關(guān)資料，獲取必備信息；在實(shí)驗(yàn)課前歸納出眾多觀點(diǎn)和解釋，提出初步見解。在這過程中，教師應(yīng)對學(xué)生提出的問題進(jìn)行甄別以保證教學(xué)的順利進(jìn)行。

2.2.3 教學(xué)討論 教師組織學(xué)生進(jìn)行課堂集體討論，以教學(xué)小組為單位，每組選派1名代表作為主講對學(xué)習(xí)研究結(jié)果作出報(bào)告，回答教師事先提出的問題，同時(shí)組內(nèi)其他成員輔助，對涉及的每個(gè)問題都進(jìn)行分析和討論。討論中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生充分發(fā)言，鼓勵(lì)意見不同時(shí)展開辯論。而教師要圍繞題目中心重點(diǎn)啟發(fā)，給予必要地引導(dǎo)，并通過調(diào)整、控制節(jié)奏，抓住時(shí)機(jī)，有效點(diǎn)撥，使學(xué)生的思維及時(shí)歸位，以免偏離分析討論的目的要求；最后，教師對病例、不同PBL小組的報(bào)告結(jié)果及學(xué)生討論中存在的問題，廣泛聯(lián)系相關(guān)學(xué)科知識進(jìn)行全面總結(jié)評價(jià)，指出討論中的優(yōu)點(diǎn)和不足，歸納出問題最終的解決思路和結(jié)果，總結(jié)出問題帶給我們的啟示，并且引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步深入思考未意識到的理論問題。每個(gè)PBL小組應(yīng)當(dāng)對該案例的學(xué)習(xí)進(jìn)行反思，不僅需要反思自己的學(xué)習(xí)態(tài)度、效率和成效，思考改進(jìn)的方法。而且需要反思如何增進(jìn)團(tuán)隊(duì)之間的有效合作，使小組在接下去的案例學(xué)習(xí)中發(fā)揮更大的效能。

2.2.4 教學(xué)效果評價(jià) PBL教學(xué)的成功開展需要學(xué)生的主動(dòng)配合，才能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)和效果。而各個(gè)學(xué)生的思維方式、學(xué)習(xí)態(tài)度等又不盡相同，因此目前PBL教學(xué)是否能夠帶動(dòng)學(xué)生整體學(xué)習(xí)水平的提高還沒有固定的評估體系。

作者認(rèn)為PBL教學(xué)效果評價(jià)主要包括三個(gè)方面：學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、完成任務(wù)的能力和小組成員間的協(xié)作能力。而具體評價(jià)形式則包括自我評價(jià)、小組成員互評和師評。其中，自評是最重要的，可以通過對教學(xué)對象進(jìn)行問卷調(diào)查的形式作為評價(jià)教學(xué)效果的方式，要學(xué)生反思問題解決的過程，取得了什么效果。另外，在書面考試中可以加入部分綜合性分析病例以考察學(xué)生的綜合分析能力。

3 PBL在教學(xué)中存在的主要問題與前景

PBL作為一種開放式的教學(xué)模式，且目前沒有PBL的現(xiàn)成教材可用。其主要問題在于如何有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又能讓學(xué)生較好地系統(tǒng)吸收掌握相應(yīng)的知識。因此，教師作為教學(xué)主體，除了要熟練掌握本專業(yè)、本課程內(nèi)容外，還應(yīng)當(dāng)對相關(guān)學(xué)科有一定程度的認(rèn)識，在教學(xué)過程中，要求教師具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識和豐富的臨床知識，積極探索適合PBL教學(xué)的課程內(nèi)容，開發(fā)實(shí)用且能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的病例分析，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，在課堂上能控制課堂節(jié)奏，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。

總之，PBL的實(shí)施需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，盡管應(yīng)用PBL教學(xué)還存在著一定的問題和難度，但無可否認(rèn)由于其實(shí)踐性強(qiáng)及與臨床能力緊密結(jié)合的特點(diǎn)，運(yùn)用PBL教學(xué)法具有良好的前景，應(yīng)充分認(rèn)識PBL教學(xué)的意義。要著力改善教學(xué)條件，為教學(xué)提供足夠的場地、實(shí)驗(yàn)設(shè)備、教學(xué)儀器，完善圖書館網(wǎng)絡(luò)服務(wù)等。并不斷加強(qiáng)師資力量建設(shè)，提高教師素質(zhì)，深入學(xué)習(xí)并掌握PBL教學(xué)的理論知識和教學(xué)技術(shù)。積極探索適合PBL教學(xué)的課程內(nèi)容。制定與本校實(shí)際相符合的教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)質(zhì)量評價(jià)體系。在具體實(shí)施過程中，仍然要強(qiáng)調(diào)扎實(shí)理論基礎(chǔ)的重要性，保留部分經(jīng)典的課堂講授教學(xué)，系統(tǒng)講授臨床生化檢驗(yàn)的核心知識，在學(xué)生獲得較系統(tǒng)的知識框架，掌握基本知識和基本技能的基礎(chǔ)上，合理選擇PBL教學(xué)法的應(yīng)用比例，開展通過以相關(guān)疾病或問題為中心的將多學(xué)科知識進(jìn)行綜合和聯(lián)系的整合教學(xué)。我們有理由相信，臨床生化檢驗(yàn)學(xué)課程中推行適合的PBL教學(xué)方法將會(huì)提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力，培養(yǎng)更符合時(shí)代發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才，從而使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)的改革更加適應(yīng)新世紀(jì)對高素質(zhì)檢驗(yàn)人才的要求。

[1] 張曉兵，張波，府偉靈.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)帶教體會(huì)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4（12）：1223－1224.

[2] 牛臨虹.新時(shí)期醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的幾點(diǎn)思考[J].山西高等學(xué)校社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)，2003，15（2）：103－104.

[3] 梅人朗.亞洲醫(yī)學(xué)院校PBL的實(shí)施和學(xué)生的體驗(yàn)[J].復(fù)旦教育論壇，2003，1（6）：77－83.

[4] 周江，李子博，羅潔，等.臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)教學(xué)改革新模式的探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12（6）：588－589.

[5] Prince KJ，van Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem－based learning（PBL）and non－PBL graduates[J].Med Educ，2005，39（4）：394－401.

[6] Kwan CY.Problem－based learning and teaching of medical pharmacology[J].Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol，2002，366（1）：10－17.