楊仕超

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 408400）

近年來(lái)，由于高齡患者手術(shù)麻醉不斷增加，手術(shù)麻醉具有極大的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中管理及術(shù)后及時(shí)蘇醒要求更高。作者采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯方案用于老年患者，往往血壓波動(dòng)較大。硬膜外分別推注0.25%和0.5%羅哌卡因，作者發(fā)現(xiàn)0.25%濃度羅哌卡因?qū)κ中g(shù)中患者血壓影響更小，麻醉更平穩(wěn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇胸科40例手術(shù)患者，ASAⅡ級(jí)，年齡在70～85歲，隨機(jī)分為兩組（每組20例）。兩組患者硬膜外試探劑量均推注1%利多卡因。一組硬膜外推注0.5%羅哌卡因（以下簡(jiǎn)稱0.5%組），另一組硬膜外推注0.25%羅哌卡因（以下簡(jiǎn)稱0.25%組）。所有患者術(shù)前檢查均未見(jiàn)明顯異常。

1.2 麻醉方法 兩組患者手術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg，魯米那0.1g。入手術(shù)室后首先連續(xù)采用邁瑞T8多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) HR、ECG、血氧飽和度（SpO2）、NIBP。首先常規(guī)在局麻下行右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP，左橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。同時(shí)在右頸內(nèi)靜脈快速滴注復(fù)方氯化鈉500mL，羥乙基淀粉氯化鈉注射液500mL。在左側(cè)屈髖屈膝位下T4-5穿刺，向頭側(cè)置管3cm。兩組硬膜外試探劑量均推注1%利多卡因＋1／20萬(wàn)腎上腺素3mL。5～10min后確定無(wú)入血及腰麻征象后一組推注0.5%羅哌卡因5mL，另一組0.25%羅哌卡因5mL。約15min后確定硬膜外麻醉效果后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，靜脈推注咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼4μg／kg，依托咪酯0.3mg／kg，羅庫(kù)溴銨6mg／kg后氣管插管。將患者置于手術(shù)體位（側(cè)臥位）后，0.25%組和0.5%組各推注0.25%羅哌卡因、0.5%羅哌卡因各5mL。術(shù)中90min硬膜外各追加5mL羅哌卡因。麻醉維持靶控輸注丙泊酚2～3μg／mL、瑞芬太尼2～2.5ng／mL，間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松。麻醉機(jī)控呼吸，呼吸頻率12次／分，潮氣量8～12mL（根據(jù)ETCO2調(diào)節(jié)）。術(shù)中連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓血壓變化，2h定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)畢監(jiān)測(cè)TOF有2個(gè)以上時(shí)用阿托品1mg和新斯的明2mg拮抗肌松藥殘余作用。

1.3 血壓變化標(biāo)準(zhǔn) 低血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)收縮壓（SBP）下降程度以及麻黃堿、多巴胺的用量分為輕、中、重度低血壓。輕度低血壓SBP下降30%，靜脈推注麻黃堿10mg或多巴胺2mg。中度低血壓SBP下降30%，靜脈推注麻黃堿10mg或多巴胺2mg 2～3次。重度低血壓SBP下降30%以上，靜脈推注麻黃堿和多巴胺3次以上，需持續(xù)泵注多巴胺。

2 結(jié) 果

一般情況比較兩組硬膜外羅哌卡因用量相同，術(shù)前均適量擴(kuò)容低血壓的比較見(jiàn)表1。兩組低血壓的比較，0.25%組低血壓發(fā)生率明顯低于0.5%組，并且發(fā)生中重度低血壓的幾率更高。0.5%組中重度低血壓患者中因持續(xù)泵注小量多巴胺而致尿量顯著增加，其中有1例超過(guò)2 000mL，血?dú)獗O(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)血鉀低到2.7mmol／L。對(duì)血壓影響0.5%組明顯大于0.25%組。

表1 20例患者術(shù)前均適量擴(kuò)容低血壓的比較

3 討 論

胸科手術(shù)常常具有創(chuàng)傷大，應(yīng)急反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后疼痛非常明顯。單純?nèi)橐蟊仨氂凶銐虻穆樽砩疃龋樽碛盟幜枯^大，術(shù)后清醒較慢，患者因疼痛而限制咳嗽，不利于早期進(jìn)行呼吸鍛煉，咳痰以減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。老年胸科患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉較好的解決了單純靜脈全麻的上述缺點(diǎn)。硬膜外麻醉能較好地阻斷從手術(shù)區(qū)來(lái)的傷害性刺激向中樞傳入［1］，進(jìn)而減少全麻藥用量。阻斷了交感神經(jīng)興奮功能，并且顯著抑制了多種應(yīng)激性激素的增高，從而緩解了全麻氣管插管以及拔管時(shí)交感性心血管反應(yīng)［2］。術(shù)后連接硬膜外導(dǎo)管有效進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，極大地減輕患者咳嗽的疼痛。硬膜外由于阻滯交感神經(jīng)，外周血管擴(kuò)張，回心血量減少導(dǎo)致了低血壓的發(fā)生。0.5%羅哌卡因起效時(shí)間5～15min，起效快，加上阻滯節(jié)段較高，老年由于全身性生理功能降低，代償調(diào)節(jié)能力差來(lái)不及代償而導(dǎo)致低血壓［3］，相反0.25%羅哌卡因起效時(shí)間較0.5%羅哌卡因慢，老年患者循環(huán)代償時(shí)間較長(zhǎng)，減少了低血壓發(fā)生率。有報(bào)道單純硬膜外麻醉0.25%羅哌卡因用于上胸段能產(chǎn)生有效麻醉與鎮(zhèn)痛，但阻滯效果不夠完善，0.5%羅哌卡因能產(chǎn)生滿意的麻醉和鎮(zhèn)痛但對(duì)呼吸循環(huán)抑制明顯［4］，硬膜外復(fù)合全麻靶控輸注低濃度瑞芬太尼剛好彌補(bǔ)之不足，也是0.25%羅哌卡因?qū)ρ獕河绊懴鄬?duì)較小的原因之一。硬膜外推注局麻藥以前應(yīng)積極適量擴(kuò)容補(bǔ)充血容量能更好的預(yù)防低血壓的發(fā)生［5］。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：195.

［2］ 李勇帥，易斌，張銘，等.全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉在食道癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2297.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1453-1454.

［4］ 謝文欽，吳偉平，丁志榮，等.羅比卡因用于高位硬膜外麻醉的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（9）：501.

［5］ 古粵峰，全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯麻醉在食道癌手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（5）：69.