倪鳳民,宋恒平,王平均,張皓,陳睿,楊小龍
(解放軍第123醫(yī)院骨科,安徽 蚌埠 233015)
在腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥等行腰椎管減壓或同時(shí)行椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療過(guò)程中,作者及其同道發(fā)現(xiàn)一組術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)椎管內(nèi)致壓因素的劇烈坐骨神經(jīng)痛病例。術(shù)后下肢串痛短暫性的消失或減輕1~2 d后,又突發(fā)劇烈的根源性下肢串痛,可以是患側(cè)也可以是雙下肢疼痛,其程度劇烈到呻吟喊叫不愿翻身、不分晝夜,輔以杜冷丁、嗎啡等重型鎮(zhèn)痛劑才得以使患者安靜下來(lái)。作者困惑的是,腰椎管內(nèi)根源性痛的責(zé)任節(jié)段影像學(xué)檢查未見(jiàn)任何致壓因素,觀察過(guò)程中體溫在圍手術(shù)期間恢復(fù)正常,CRP,ESR無(wú)異常,結(jié)合影像檢查排除了椎間隙感染。予以脫水消炎鎮(zhèn)痛神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用后,疼痛緩慢衰減,但陣發(fā)性發(fā)作最長(zhǎng)可達(dá)月余。報(bào)道該組作者臨床所見(jiàn)病例并加以剖析,與同道共饗。
1.1 一般資料 本組12例,男3例、女9例,男:女=1:3。年齡41~69歲,平均54.8歲。住院時(shí)間最短15~35 d,平均24.4 d。重度腰椎管退性行狹窄5例,真性腰椎滑脫3例,單純性腰椎間盤(pán)突出癥2例,椎弓峽部斷裂伴椎間孔型間盤(pán)突出癥1例,復(fù)發(fā)椎間盤(pán)突出癥1例。施術(shù)方式:椎管減壓、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間或后外側(cè)植骨7例,單純減壓4例,半側(cè)減壓并行對(duì)側(cè)峽部裂斷端、椎板植骨1例。發(fā)病時(shí)間:2例麻醉消失數(shù)小時(shí)后發(fā)作,其他為術(shù)后1~2 d發(fā)作,呈現(xiàn)撕裂樣、刀割樣下肢串痛,單純患肢痛10例,單純健肢痛1例,伴有健肢痛1例。有兩例疼痛持續(xù)月余,其他均于相應(yīng)治療后2周內(nèi)癥狀消失或明顯緩解出院。
1.2 治療方法
1.2.1 耐心解釋?zhuān)嬷颊呤中g(shù)順利,致壓及影響神經(jīng)根管狹窄的因素,手術(shù)中均已去除,疼痛發(fā)作后再次做下腰段CT及/或MRI后。證實(shí)手術(shù)節(jié)段無(wú)異常,病痛神經(jīng)根周?chē)窗l(fā)現(xiàn)任何致壓因素,檢查結(jié)果及時(shí)通報(bào)患者及其親屬,讓其寬心,配合治療。
1.2.2 口服止痛合劑(可待因0.03 g,苯巴比妥0.06 g,去痛片2片)1/8 h。20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg靜脈滴注1/d,來(lái)比林1.8 g加生理鹽水250 ml靜脈滴注1/d。老年患者靜脈滴注復(fù)方骨肽50 mg-60 mg,1/d。少數(shù)病人服用醋氮酰胺抑制部分腦脊液分泌,減少椎管內(nèi)壓力。術(shù)后適量使用頭孢類(lèi)抗生素。
1.3 結(jié) 果 本組病例疼痛全部消失,恢復(fù)日常生活。疼痛自術(shù)后發(fā)生至疼痛消失時(shí)間最短10 d,最長(zhǎng)1月。隨訪半年~2年。無(wú)任何并發(fā)癥。
1.4 典型病例 患者,女,41歲,因腰痛伴左下肢疼痛麻木不適1年,加重2月余入院,間歇性跛行明顯,以致行走時(shí)腰部彎曲,嚴(yán)重影響日常生活,影像學(xué)檢查(X線及下腰段CT)顯示腰5II度滑脫、腰5骶1椎間盤(pán)突出癥,全麻下實(shí)施以腰5骶1椎管減壓,滑脫椎體完全復(fù)位、椎間植骨釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,術(shù)后兩日,腰臀部陣發(fā)性劇痛難忍。體格檢查無(wú)固定壓痛點(diǎn),給予鎮(zhèn)靜止痛脫水消炎營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理后能入睡,但醒時(shí)呻吟喊叫,自訴痛向雙下肢放射,癥狀似比術(shù)前加重;有時(shí)注射生理鹽水后患者亦感覺(jué)舒適。CT檢查責(zé)任節(jié)段椎管,未見(jiàn)致壓物致壓神經(jīng)根,體溫、血像、CRP、ESR術(shù)后1周檢查均在正常范圍,予以耐心疏導(dǎo)持續(xù)上述治療后,一月后癥狀消失。一年后來(lái)院取除內(nèi)固定。
本組診斷正確,手術(shù)指證明確。剖析其疼痛發(fā)作可能因素如下。
2.1 本組特征 ①術(shù)前腰及肢體坐骨神經(jīng)痛癥狀典型,患者飽受疼痛折磨,嚴(yán)重影響日常生活,對(duì)手術(shù)需求強(qiáng)烈,但又有所擔(dān)心。②手術(shù)所見(jiàn)部分患者神經(jīng)根水腫粗大,神經(jīng)根直徑最大約0.8 cm,有3例重度側(cè)隱高狹窄者。責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根扁平而硬,呈現(xiàn)“根衰竭”狀態(tài),神經(jīng)根腫大者硬膜外麻醉下手術(shù)時(shí),責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根極度感。牽拉時(shí)患者叫痛不止。③過(guò)敏體質(zhì) 本組患者均于手術(shù)結(jié)束前在病根周?chē)巫⒋_炎舒松1 ml除1例外。術(shù)后第1 d,神經(jīng)痛不劇烈,但手術(shù)后第2 d開(kāi)始主訴出現(xiàn)典型的神經(jīng)串痛癥狀。疼為切割及撕裂樣疼,沿坐骨神經(jīng)走行放射,發(fā)作后有明顯的無(wú)痛間歇期,其神經(jīng)出口點(diǎn)呈現(xiàn)明顯的壓痛點(diǎn)。④影像學(xué)檢查(CT、MRI):責(zé)任節(jié)段無(wú)任何致壓因素。查血象、血沉CRP均在正常范圍,排除椎間隙炎的發(fā)生。⑤抗炎、消腫,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用后,疼痛陳發(fā)性發(fā)作間隙逐漸延長(zhǎng),疼痛程度逐漸減輕。⑥遠(yuǎn)期療效較好,隨訪無(wú)復(fù)發(fā)性發(fā)作。⑦此種神經(jīng)痛可以單發(fā)患側(cè),也可以對(duì)側(cè)術(shù)后疼痛發(fā)作。
2.2 神經(jīng)根病理環(huán)境改變后的短期“不適應(yīng)”,多見(jiàn)于腰椎滑脫的患者,由于成年累月的長(zhǎng)期的腰椎滑脫造成神經(jīng)根已經(jīng)適應(yīng)滑脫后的神經(jīng)通道,腰椎的復(fù)位可造成神經(jīng)硬膜囊的牽拉增加神經(jīng)損傷的可能[1],但這種神經(jīng)根條自身的損傷,并非術(shù)中肉眼能見(jiàn),且影像學(xué)檢查,患根及其周?chē)o(wú)陽(yáng)性所見(jiàn),這種神經(jīng)根自身因張力改變引發(fā)而致的病理?yè)p壞,自身修復(fù)需要有個(gè)過(guò)程,對(duì)于患者而言,猶如一個(gè)長(zhǎng)期斜頸者,糾正后仍習(xí)慣于斜位“舒服”,神經(jīng)根的滑脫病理通道改變后,患者也要有個(gè)適應(yīng)過(guò)程,在這個(gè)過(guò)程中,突發(fā)的神經(jīng)痛有可能誘發(fā)。例1符合這種情況。因而對(duì)于術(shù)中復(fù)位困難者不刻意追求解剖復(fù)位,能復(fù)位多少就復(fù)位多少[2],使患根所處位置不會(huì)“劇變”。
2.3 脊神經(jīng)后支性疼痛 腰椎術(shù)中對(duì)于椎旁肌廣泛的剝離所造成的術(shù)后雙側(cè)肌力不平衡,導(dǎo)致腰椎向某一方向或幾個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)可加重疼痛[1],并且脊椎X線、CT、MRI檢查正常,與該組有部分相似,但這種疼痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié),且疼痛為持續(xù)性純痛,無(wú)根性串痛,與本組不符。
2.4 根“過(guò)敏”與根“衰竭”,這兩種情況,本組患者均有所見(jiàn),重度退行性椎管狹窄黃韌帶肥厚,側(cè)隱窩狹窄,病變神經(jīng)根在責(zé)任節(jié)段的椎管內(nèi),沒(méi)有活動(dòng)的余地。術(shù)中見(jiàn)硬膜外脂肪消失,硬膜囊薄如蟬衣,神經(jīng)根粗大水腫,硬膜外麻醉下,神經(jīng)剝離子稍一觸碰,患者便大聲喊叫,這時(shí)可用抽取1 ml 2%利多卡因,針頭彎成90度左右,斜刺入水腫的患根鞘膜內(nèi),得以繼續(xù)手術(shù)。由于長(zhǎng)時(shí)間受機(jī)械壓迫等病理狀態(tài),神經(jīng)組織對(duì)硬脊膜周?chē)叭淼淖兓苊舾校袝r(shí)即使是很輕微的擠壓,即可造成嚴(yán)重后果[3]。這類(lèi)患者,病根很“嬌嫩”,如果手術(shù)中再切除后縱韌帶未潰破的疝出椎間盤(pán),使無(wú)血供的椎間盤(pán)“基地”與椎管相通,致痛因子的釋放,及免疫反應(yīng)的“激活”,可加速術(shù)后神經(jīng)短暫性劇痛的出現(xiàn)。楊永宏等[1]提出神經(jīng)超敏學(xué)說(shuō),受壓的一側(cè)神經(jīng)根手術(shù)后得到減壓,術(shù)后同側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀體征消失,而對(duì)側(cè)神經(jīng)根敏感性增高,受到輕微牽拉或術(shù)后靜脈淤血,可出現(xiàn)一過(guò)性疼痛癥狀,足以解釋手術(shù)后健肢痛發(fā)之因?!案ソ摺倍嘁?jiàn)于伴有側(cè)隱窩狹窄患者,病根被“嵌”于狹窄的骨性“走廊”里,減壓出來(lái)時(shí)根呈扁平狀,鞘膜變硬松解后恢復(fù)成“圓柱”狀。突然地供血灌注,再加上神經(jīng)根本身的敏感,得以產(chǎn)生術(shù)后的一過(guò)性陣發(fā)性劇痛。
2.5 節(jié)段性神經(jīng)根周?chē)祝瑢?duì)于該類(lèi)患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)不同程度的根源性串痛,影像學(xué)檢查又無(wú)致壓源時(shí),抗炎、消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用后癥狀得以緩解或消失,節(jié)段性神經(jīng)根周?chē)捉忉屳^為圓滿。根周?chē)杭敖M織液的積聚,神經(jīng)根本身的手術(shù)“震蕩”傷,微小肉眼不能視及的小的損傷,產(chǎn)生了神經(jīng)根周?chē)祝谶@特殊“易感”人群中,引發(fā)了劇烈的神經(jīng)根痛。
[1]楊永宏,趙志芳,樓肅亮,等.腰椎術(shù)后健腿腰源性疼痛分析[J].頸腰痛雜志,2011,32(3):219-222.
[2]陳崇文,佟斌,陳志勇,等.退變性和狹部裂性腰椎滑脫癥的治療及比較[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(15):1241-1243.
[3]賈連順.腰椎手術(shù)在外科干預(yù)中的錯(cuò)誤與教訓(xùn)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(15):1307-1310.