馬 蘭

（天津市天和醫(yī)院，天津市 300050）

腦卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)。頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因之一。頸動(dòng)脈狹窄多由動(dòng)脈粥樣硬化引起，粥樣硬化斑塊鈣化致動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的腦低灌注或斑塊脫落后栓塞腦血管而引起臨床癥狀。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）已成為腦卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和治療重要手段之一，它具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)［1］，通過(guò)解除頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄，達(dá)到改善腦血管供血的目的，但隨著術(shù)后各種并發(fā)癥的報(bào)道越來(lái)越多，使我們對(duì)CAS患者的圍手術(shù)期的治療、護(hù)理更加重視?，F(xiàn)對(duì)我科收治的45例CAS患者并發(fā)癥的觀察護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者45例，男22例，女23例，年齡50～83歲。其中腦梗死28例，短暫性腦缺血發(fā)作17例。原發(fā)性高血壓30例，合并糖尿病7例，合并冠心病9例。術(shù)前經(jīng)數(shù)字減影血管造影證實(shí)頸動(dòng)脈均有不同程度的中－重度狹窄。

1．2 篩選標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi) 45例患者中無(wú)癥狀血管管徑狹窄程度大于80%15例，有癥狀血管狹窄程度大于50%24例，血管狹窄程度小于50%，但有潰瘍性斑塊形成，內(nèi)膜撕裂、夾層形成者6例。其中無(wú)明顯的心、肺功能障礙40例，有腦神經(jīng)功能損害病史，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效者5例。

1．3 手術(shù) 局麻下采用Seldinger技術(shù)，置8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化。先行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影確定病變血管部位、狹窄程度、狹窄段長(zhǎng)度、側(cè)支代償狀況。在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈血管病變部位近端，在路徑圖引導(dǎo)下將保護(hù)裝置置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，再選擇合適的球囊行狹窄段預(yù)擴(kuò)張，造影顯示狹窄改善后，將支架置入病變血管處，定位準(zhǔn)確后釋放，再次造影證實(shí)支架釋放滿(mǎn)意，殘余狹窄率低于30%。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2．1 股動(dòng)脈穿刺處血腫 術(shù)后6h拔出動(dòng)脈鞘，由于按壓方法不得當(dāng)且術(shù)中、術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥，對(duì)于凝血功能差的患者極易引起出血。穿刺部位血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲血、腫脹。拔鞘時(shí)穿刺部位按壓＞15min，嚴(yán)格加壓包扎、臥床24h，監(jiān)測(cè)雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙下肢皮溫、色澤，咳嗽時(shí)用手加壓傷口處。本組2例術(shù)后穿刺處血腫，經(jīng)再次按壓、加壓包扎后未形成假性動(dòng)脈瘤。

2．2 低血壓、心率減慢 由于球囊擴(kuò)張和支架釋放刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，嚴(yán)重時(shí)可造成顱內(nèi)低灌注［2］?；颊咝g(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率和血壓變化。本組15例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，通過(guò)給予多巴胺、阿托品治療后，血壓、心率很快恢復(fù)穩(wěn)定。

2．3 高灌注綜合征 高灌注綜合征是支架置入術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重病癥之一，首先表現(xiàn)為頭痛、可出現(xiàn)癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支架同側(cè)腦出血。術(shù)后高灌注可能與高度狹窄且側(cè)支血管代償不足、術(shù)前及術(shù)后高血壓、抗凝及抗血小板治療等有關(guān)［3］。護(hù)理中嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，血壓控制在120～140／70～90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、血壓升高，意識(shí)變化、瞳孔異常時(shí)，應(yīng)考慮到術(shù)后高灌注綜合征的可能，必要時(shí)復(fù)查頭CT，給予脫水治療。本組1例出現(xiàn)頭痛，血壓升高，無(wú)意識(shí)瞳孔變化，給予脫水藥物治療后恢復(fù)正常。

2．4 術(shù)后腦栓塞 CAS術(shù)中產(chǎn)生較多的栓子，大多數(shù)卒中是栓子阻塞大腦中動(dòng)脈所致，且栓子的危險(xiǎn)性與斑塊的性質(zhì)及狹窄的嚴(yán)重程度有關(guān)。護(hù)理中嚴(yán)密觀察患者神志變化、肢體運(yùn)動(dòng)及言語(yǔ)變化，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意查體，并與術(shù)前比較。本組1例患者發(fā)生腦栓塞。

2．5 其他并發(fā)癥及護(hù)理 CAS的其他并發(fā)癥包括血管破裂、血管夾層、支架內(nèi)急性血栓形成、急性血壓波動(dòng)引起的心肌梗死、腹膜后血腫和股動(dòng)脈夾層等，本組1例頸動(dòng)脈夾層。認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格服用抗血小板藥物，術(shù)中搶救藥物準(zhǔn)備齊全，術(shù)后抗凝治療中，嚴(yán)密觀察生命體征，意識(shí)瞳孔，神經(jīng)科癥狀和體征變化。

2．6 出院指導(dǎo) 出院后1個(gè)月內(nèi)不要做重體力活動(dòng)，以后適當(dāng)避免劇烈活動(dòng)。避免過(guò)度緊張、興奮以及情緒劇烈波動(dòng)等。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣．戒煙酒。向患者說(shuō)明抗血小板藥物的重要性，按時(shí)服藥，并囑患者自己觀察有無(wú)出血傾向。每月檢測(cè)出凝血時(shí)間。45例患者出院后定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，均未出現(xiàn)出血傾向。

3 小結(jié)

CAS是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新項(xiàng)目，以其創(chuàng)傷小、改善腦供血療效快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)正逐步被患者所接受［4］。但同時(shí)也存在著嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此做好各項(xiàng)護(hù)理工作，在臨床45例行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的觀察護(hù)理中，嚴(yán)格圍手術(shù)期的各項(xiàng)治療護(hù)理工作，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理，是患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)前全面了解患者情況，做好各項(xiàng)手術(shù)的護(hù)理準(zhǔn)備工作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療取得良好效果，達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量的目的。

〔1〕 李明華．神經(jīng)介入影像學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：60．

〔2〕 李慎茂，董宗俊，武劍，等．血管內(nèi)支架在治療頸內(nèi)動(dòng)脈高狹窄疾病中的應(yīng)用［J］．中華放射學(xué)雜志，2000，34（12）：817．

〔3〕 聶本津，繆中榮，焦力群，等．頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后高灌注綜合征與側(cè)支循環(huán)的臨床分析［J］．2009，6（5）：263－266．

〔4〕 徐陽(yáng)，齊玉春．腸系膜上動(dòng)脈狹窄病人行介入治療的護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2007，（10）：909－910．