趙恒維

（天津市眼科醫(yī)院，天津 300020）

軟骨肉瘤是骨三大惡性腫瘤之一，占惡性骨腫瘤的20%［1］。間葉性軟骨肉瘤 （mesenchymal chondrosarcoma，MC）為軟骨肉瘤的少見類型，來(lái)源于有成軟骨潛能的原始間葉組織的惡性腫瘤。既可發(fā)生于骨骼，又可發(fā)生于骨外組織，其中約33% 原發(fā)于骨外，常見部位為腦膜，發(fā)生于眼眶內(nèi)的間葉性軟骨肉瘤較為罕見，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道［2］。主要表現(xiàn)為單側(cè)漸近性眼球突出，發(fā)展較迅速，可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，根據(jù)腫瘤部位不同可造成不同方向的眼球移位，很少伴有視力下降、上瞼下垂、復(fù)視與疼痛等。我科于2011年11月14日收治1例左眶內(nèi)腫物患者，在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后手術(shù)切除腫物，病理結(jié)果回報(bào)為：左眼眶內(nèi)間葉性軟骨肉瘤?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，25歲?；颊?月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左眼球突出，無(wú)脹痛、復(fù)視，無(wú)明顯視力下降，行眼眶CT發(fā)現(xiàn)眶上方可見一大小約2．5cm×2．9cm×2cm低密度軟組織影，與視神經(jīng)、內(nèi)直肌、外直肌關(guān)系密切。于2011年11月14日以“眶內(nèi)腫物OS”入院接受進(jìn)一步治療。患者神志清楚，查體合作，飲食睡眠尚可，無(wú)既往病史，右眼視力0．8，且未見其他異常。左眼視力0．9。由于腫瘤體積大，眼球、視神經(jīng)受壓，眼底明顯改變。在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后于2011年11月21日，全麻下行左眼眶深腫物切除術(shù)＋開眶術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后1日，患者未述不適，眼部敷料少許滲液、滲血，光感明確，遵醫(yī)囑給予視力監(jiān)測(cè)q2h，冰敷bid，通過靜脈以及口服給藥方式進(jìn)行術(shù)后抗炎、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)治療。術(shù)后2日繼續(xù)眼部加壓包扎、冰敷bid，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)治療。術(shù)后3日，左眼視力0．7，遵醫(yī)囑打開敷料點(diǎn)藥，給予抗炎，營(yíng)養(yǎng)角膜上皮局部點(diǎn)眼藥治療。術(shù)后7天，患者傷口皮膚對(duì)合良好，縫線拆除，下瞼內(nèi)翻、倒睫，左眼術(shù)后視力為0．8，眼壓正常，遵醫(yī)囑出院，1周后門診復(fù)查待病理報(bào)告調(diào)整治療方案。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 由于患者腫瘤體積大，眼球、視神經(jīng)受壓，眼底已明顯改變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后視力喪失風(fēng)險(xiǎn)較高；加之腫瘤性質(zhì)不能確定，存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，這些不良因素都對(duì)患者及其家屬造成了較大的心理壓力?；颊弑憩F(xiàn)為焦慮抑郁，不愿與他人交流。為減輕患者術(shù)前心理壓力，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠以良好的心態(tài)積極配合治療，護(hù)理人員與患者進(jìn)行一對(duì)一的交流，及時(shí)向患者及家屬解釋各項(xiàng)檢查的目的，介紹手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，同時(shí)介紹醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)及高超技術(shù)，寬慰患者及家屬。使患者對(duì)手術(shù)治療表示理解，愿意積極配合，減輕了恐懼心理，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．1．2 眼壓監(jiān)測(cè) 由于腫瘤壓迫，患者左眼已發(fā)生視乳頭水腫，眼壓輕度升高為27．6mmHg（1mmHg＝0．133kPa），為降低眼壓給予抗炎、降低眼壓治療，給予2%美開朗滴眼液bid，可樂必妥滴眼液qid。治療后眼壓降為19．1mmHg。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者眼壓變化情況，除采用儀器監(jiān)測(cè)外，采用簡(jiǎn)便易操作的方法，即比較患者眼球硬度與其鼻尖硬度比較的方法隨時(shí)監(jiān)測(cè)，眼壓正常情況下，眼球硬度與鼻尖硬度相等，眼球硬度與額頭硬度一致則表示眼壓升高。

2．1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，術(shù)前一日，用生理鹽水每天兩次進(jìn)行雙眼結(jié)膜囊沖洗，預(yù)防術(shù)中感染；行抗生素過敏試驗(yàn)，于術(shù)前1h靜脈滴注，預(yù)防術(shù)后感染；巴曲亭1U，于術(shù)前半小時(shí)肌肉注射，預(yù)防術(shù)中出血。手術(shù)當(dāng)天，囑患者術(shù)前8h禁食水，并使用聚維酮碘再次行雙眼結(jié)膜囊沖洗后用紗布包好術(shù)眼，同側(cè)手臂帶手術(shù)腕帶。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 病情觀察 由于患者腫瘤位置較深，開眶手術(shù)后有眶內(nèi)出血、視神經(jīng)損傷的可能，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者病情變化，每2h進(jìn)行視力監(jiān)測(cè)，方法是遮擋患者健側(cè)眼睛，確保其不透光，用手電筒貼近術(shù)眼敷料，打開電源，如患者表示有光亮，則說(shuō)明光感明確，視力存在，注重患者所述光亮度的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情上的變化，將視力監(jiān)測(cè)的結(jié)果做好記錄，如有異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。經(jīng)監(jiān)測(cè)該患者光感明確，視力恢復(fù)良好，左眼視力為0．8。

2．2．2 傷口護(hù)理 術(shù)后傷口應(yīng)用繃帶加壓包扎，以減少眶內(nèi)滲血［3］。術(shù)后即給予冰袋冷敷，每天兩次，每次30min，以達(dá)到止血、止疼、消腫的目的，冰敷時(shí)向患者講解清楚注意事項(xiàng)，防止局部?jī)鰝l(fā)生，同時(shí)注意觀察患者局部血液循環(huán)情況及患者反應(yīng)，了解冷敷效果。經(jīng)冷敷治療，患者術(shù)眼已無(wú)紅腫，傷口敷料干燥。嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血，血腫，張力增大等，及時(shí)詢問患者主訴，了解其有無(wú)不適。保持傷口敷料干燥，換藥過程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，常規(guī)應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)患者體溫變化?；颊咝g(shù)后體溫均為正常，傷口愈合好，術(shù)后第7天給予拆線。

2．2．3 飲食護(hù)理 全麻蘇醒后由麻醉復(fù)蘇室送回病房，2h后可飲水，4h后進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，術(shù)后1天改為普食。由于患者需臥床休息，活動(dòng)量較少，進(jìn)食清淡易消化、富含粗纖維飲食，預(yù)防術(shù)后便秘。

2．2．4 用藥護(hù)理 術(shù)后第5天，打開眼部敷料開始局部點(diǎn)眼藥治療。點(diǎn)藥過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并注意觀察患者眼部情況及用藥后的反應(yīng)，患者術(shù)眼無(wú)分泌物，結(jié)膜紅腫已消褪。

3 小結(jié)

間葉性軟骨肉瘤為眶內(nèi)腫瘤的罕見類型，因其進(jìn)展快、惡性度高、預(yù)后差，常常給患者及其家庭造成巨大痛苦，早期的手術(shù)治療，可為患者爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間。此類患者的圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)為高度重視患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)做好術(shù)前術(shù)后的病情觀察至關(guān)重要，方法包括眼壓監(jiān)測(cè)、視力監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案；正確的用藥護(hù)理及細(xì)致的飲食指導(dǎo)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)起到事半功倍的效果。通過對(duì)該患者住院期間實(shí)施以上整體護(hù)理保證患者的順利出院且未出現(xiàn)視力損害。

〔1〕 蔣智銘，張惠箴．軟骨肉瘤的鑒別診斷和特殊組織學(xué)類型［J］．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2007，23（5）：517－519．

〔2〕 黃瑾，張惠箴，周雋，等．間葉軟骨肉瘤10例臨床病理分析［J］．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（2）：154－157．

〔3〕 張紅蓮．眼眶腫瘤切除術(shù)的護(hù)理［J］．咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，23（3）：258－259．