楊 靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300052）

低體溫指人體體溫低于36℃，是外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá) 50%～70%［1］。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（OPCABG）是外科醫(yī)生在心臟跳動(dòng)，無(wú)體外循環(huán)支持的情況下對(duì)心臟施行的手術(shù)。一般的體外循環(huán)下心臟手術(shù)由灌注師通過(guò)控制體外循環(huán)的血液溫度對(duì)體溫進(jìn)行管理，而OPCABG未經(jīng)體外循環(huán)，術(shù)中患者體溫受較多因素影響，控制難度較大。本文針對(duì)OPCABG術(shù)中低體溫的發(fā)生原因，低體溫對(duì)患者的影響及預(yù)防措施綜述如下。

1 手術(shù)中低體溫發(fā)生的高危因素

1.1 OPCABG患者年齡較大 冠脈搭橋的患者一般多為老年人，由于老年人基礎(chǔ)代謝率較低，體溫調(diào)節(jié)功能較差，術(shù)中低體溫的發(fā) 生率較高［2］。

1.2 術(shù)中患者軀體暴露面積過(guò)大 冠脈搭橋的患者除了胸部切口外，還有取大隱靜脈的雙下肢切口，所以消毒時(shí)必須全身裸露，安爾碘消毒液進(jìn)行全身大面積擦拭兩遍，致皮膚表面水分蒸發(fā)加快，增加散熱。OPCABG手術(shù)切口多，術(shù)中患者軀體暴露面積過(guò)大，患者產(chǎn)熱減少和散熱增加共同作用導(dǎo)致了體溫的降低。

1.3 手術(shù)室環(huán)境溫度過(guò)低 手術(shù)室通風(fēng)狀況直接影響留散熱比例及蒸發(fā)散熱比例，從而間接影響患者體溫［3］。室內(nèi)＞24℃的，醫(yī)護(hù)人員有不適感，室溫＜22℃時(shí)患者體溫隨之下降［4］。一旦室溫降到20～22℃，對(duì)裸露及麻醉狀態(tài)下的手術(shù)患者即屬于冷環(huán)境。OPCABG的患者如果在21℃左右的室溫環(huán)境中時(shí)間稍長(zhǎng)，加之患者身體覆蓋無(wú)菌單較薄，體溫往往會(huì)低于36℃，而引起心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定。

1.4 麻醉和肌松藥物的應(yīng)用 下丘腦是調(diào)節(jié)體溫的中樞，全身麻醉可明顯抑制中樞體溫調(diào)節(jié)功能，降低代謝率［5］。肌肉松弛劑降低肌肉張力和抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，可松弛肌肉，擴(kuò)張血管，阻斷末梢溫度感受器，使患者體溫不斷下降。機(jī)械呼吸時(shí)吸入氣體的溫度，濕度，未予適當(dāng)調(diào)整，也可使體溫下降。

1.5 低溫液體的快速輸入 手術(shù)過(guò)程中患者輸入與手術(shù)間室溫等溫的液體起到了冷稀釋的作用［6］。尤其是快速輸入冷藏庫(kù)血，往往促使患者體溫下降，短時(shí)間內(nèi)輸入200 mL 4℃的庫(kù)血，中心體溫可降低約0.25℃，經(jīng)輸液引起的低體溫可誘發(fā)心律失常，個(gè)別可導(dǎo)致心臟驟停［7］。

2 手術(shù)中低體溫對(duì)患者的影響

2.1 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 體溫下降時(shí)，冠脈血流量下降，心肌細(xì)胞對(duì)缺氧敏感，降低了發(fā)生室顫的閾值，易發(fā)生室顫。心肌傳動(dòng)系統(tǒng)受到抑制，電傳導(dǎo)減慢，心臟竇房結(jié)受抑制發(fā)出的沖動(dòng)頻率減慢，可產(chǎn)生“游走性節(jié)律點(diǎn)”，也可能出現(xiàn)房撲或房顫［8］。此外，當(dāng)人體圍術(shù)期體溫低于36℃時(shí)，交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，增加了心肌做功，導(dǎo)致心肌缺血，細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致低鉀血癥，而低鉀是導(dǎo)致心律失常的重要原因，增加了心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。

2.2 對(duì)肝臟、腎臟的影響 肝血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血流量均會(huì)隨體溫下降而相應(yīng)降低，延緩肌松藥物在體內(nèi)的代謝而使麻醉蘇醒延緩，從而增加全麻后并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。

2.3 對(duì)酸堿平衡的影響 體溫下降，CO2溶解度增高。同時(shí)，碳酸離解成H+及HCO3-減少，使PCO2升高，pH值下降，導(dǎo)致酸中毒，可引起室顫。體溫下降，氧離曲線左移，血紅蛋白與氧親和力增高，不利于組織細(xì)胞獲氧，導(dǎo)致酸中毒［9］。

2.4 對(duì)免疫系統(tǒng)的影響 低溫也可以損害免疫功能，降低血小板及凝血物質(zhì)活性，增加手術(shù)失血量及傷口感染率。即使輕度低溫也可通過(guò)直接損害免疫功能氧化殺傷作用和減少皮膚血流而降低機(jī)體抵抗力［11］，延緩手術(shù)切口愈合。

2.5 對(duì)凝血功能的影響 體溫下降可出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常，其中較為重要的是凝血障礙。低體溫主要是通過(guò)凝血酶和血小板的影響引起凝血功能障礙［12］，造成術(shù)中失血量增加和術(shù)后滲血增多。

3 預(yù)防術(shù)中低體溫的措施

3.1 加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè) 由于老年患者體溫調(diào)節(jié)能力差，加強(qiáng)術(shù)中體溫的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可使用肛溫等，因?yàn)橹蹦c溫度不易受外界因素影響，是比較理想的監(jiān)測(cè)部位。

3.2 設(shè)定合理手術(shù)室溫濕度 手術(shù)室應(yīng)配備相應(yīng)的溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，使手術(shù)室內(nèi)溫度穩(wěn)定在24～25℃，相對(duì)濕度保持在50%～60%，以提高患者舒適度，利于手術(shù)進(jìn)行。

3.3 皮膚加溫 皮膚加溫是減少熱量損失的最有效的方法之一。

3.3.1 局部保溫 手術(shù)部位皮膚采用手術(shù)薄膜粘貼在切口周?chē)懵兜牟课皇禽^好的保溫措施之一。機(jī)體超過(guò)90%的代謝熱量是通過(guò)體表散失的，應(yīng)為患者覆蓋必要的保暖物。保溫貫穿于麻醉及手術(shù)的全過(guò)程，操作時(shí)盡量減少裸露面積，減少散熱。

3.3.2 變溫水毯 通過(guò)傳導(dǎo)和輻射兩種機(jī)制達(dá)到保溫效果。使患者身處一個(gè)溫暖的恒溫環(huán)境，避免熱能的消耗，使其體溫得以保持恒定。研究表明，患者術(shù)中應(yīng)用變溫水毯保溫，可保持手術(shù)期間體溫恒定及減少麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生［13］。但應(yīng)注意，變溫水毯溫度上升不宜過(guò)快，以3℃/h為宜，避免患者肢體末梢的快速升溫，導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張，使乳酸水平較高的血液回流至心臟，從而引發(fā)心律失常［14］。

3.4 防止體腔熱量散失 使用電子液體加溫器輸液及輸血，可間接地對(duì)輸液管內(nèi)的液體加溫，減少了輸液對(duì)患者體液的冷稀釋。無(wú)條件時(shí)，可將庫(kù)血放置15～20 min再輸入，注意輸血前將血液搖勻，密切觀察病情變化［15］。術(shù)中使用的皮膚黏膜消毒液，吻合口沖洗液等，用溫箱加熱至37℃，以減少體腔熱量的散失。在不影響手術(shù)的情況下，器械護(hù)士應(yīng)用溫鹽水浸潤(rùn)紗布，擦拭手術(shù)器械，術(shù)者滑線打結(jié)時(shí)也應(yīng)給予溫鹽水，減少冷刺激所致熱量散失。

綜上所述，手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)充分了解手術(shù)患者術(shù)中體溫變化的原因，并及時(shí)做好相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)患者采取全方位的精細(xì)的保溫措施，對(duì)患者術(shù)中安全術(shù)后轉(zhuǎn)歸恢復(fù)均有重要的作用。

〔1〕李春霞，郝愛(ài)枝.圍手術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體的危害以及防范措施[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，（13）：45-46.

〔2〕李莉.老年患者術(shù)中低體溫的原因分析及預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（12）：2274.

〔3〕張穎.預(yù)防手術(shù)中低體溫的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2008，22（16）：1414-1415.

〔4〕馬嘉睿，何延娟.肝移植患者術(shù)中低體溫護(hù)理研究進(jìn)展[J].天津護(hù)理，2009，17（2）：21.

〔5〕段立新.圍手術(shù)期低體溫患者的保溫護(hù)理研究新進(jìn)展[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2009，18（4）：375-377.

〔6〕羅琳，花蕓，雷鳳瓊，等.新生兒圍術(shù)期低體溫的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（10）：888.

〔7〕武明霞.液體輸入對(duì)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，25（6）：42-43.

〔8〕李文潔，薛東方，孫立新.非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中低體溫的原因分析及護(hù)理[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，35（4）：304-305.

〔9〕梅方，顏麒麟.高齡骨科手術(shù)患者保溫護(hù)理療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（8）：164-165.

〔10〕劉佩珍.開(kāi)腹手術(shù)中三種不同保溫溫度對(duì)新生兒體溫變化的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：1442-1444.

〔11〕姜志連，肖靜.手術(shù)部位感染控制研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（2）：144.

〔12〕宋秀華.循環(huán)水變溫毯對(duì)手術(shù)患者體溫影響的研究[J].護(hù)理研究，2010，24（1）：33-34.

〔13〕朱瑞芬，王瑞新.新生兒術(shù)中不同保溫方式對(duì)體溫及麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2008，30（3）：306.

〔14〕劉桂平.導(dǎo)致手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫的因素及防護(hù)措施[J].中外健康文摘，2009，6（18）：133-134.

〔15〕楊潔，閆升榮，宋旭，等.手術(shù)室溫度對(duì)輸液溫度影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（12）：67-68.