張軍萱

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

心外管道全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)（Total extracardiac cavopulmonary connection，TECPC）是將體循環(huán)靜脈血直接引流到肺動(dòng)脈的一種右心旁路手術(shù)。其中上腔靜脈直接與肺動(dòng)脈連接，下腔靜脈通過(guò)心外管道與肺動(dòng)脈連接。該手術(shù)適用于不能進(jìn)行解剖矯治的功能性單心室類(lèi)復(fù)雜先心病，如三尖瓣閉鎖、單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等。我科于2012年5月29日收治1例行TECPC術(shù)的患者，經(jīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，給予精心護(hù)理，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，19歲，于4歲體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，平素易患肺部感染性疾病。本次主因胸悶、氣短、體力活動(dòng)受限就診。查體:口唇及甲床青紫，杵狀指。SaO270%，Hb 17.2g／L，心功能Ⅱ級(jí)。聽(tīng)診胸骨右緣第2～3肋間可聞及Ⅲ～Ⅳ 級(jí)收縮期雜音，不伴震顫。雙源CT診斷為:單發(fā)右位心，矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，右位主動(dòng)脈弓，室間隔缺損，肺動(dòng)脈狹窄，房間隔缺損。

患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，在體外循環(huán)心臟停跳下行TECPC術(shù)。術(shù)中將上腔靜脈于右心房處橫斷，近心端縫閉，遠(yuǎn)心端與左肺動(dòng)脈上緣行端側(cè)吻合；下腔靜脈于右心房處橫斷，近心端縫閉，遠(yuǎn)心端以22號(hào)Gore－Tex人工血管與右肺動(dòng)脈下緣行端側(cè)吻合。術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)209s，阻斷56s。常規(guī)安置起搏導(dǎo)線(xiàn)，放置心包、縱膈2條引流管。

患者術(shù)后即刻轉(zhuǎn)入ICU，接呼吸機(jī)輔助呼吸，20min后清醒，6h后脫呼吸機(jī)拔除氣管插管。于術(shù)后第7日轉(zhuǎn)出ICU。

2 護(hù)理

2.1 體位 協(xié)助患者保持休克體位；上身抬高45°，下肢抬高30°，以利靜脈血回流［1］。TECPC術(shù)后，上下腔靜脈承擔(dān)了右心房室的功能，需要較高的腔靜脈壓力來(lái)維持肺動(dòng)脈的灌注。此體位可使上下腔靜脈血液由于重力的作用，更好的回流，以維持肺循環(huán)血量。生命體征穩(wěn)定后，恢復(fù)半臥位或平臥位。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

2.2.1 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）的監(jiān)測(cè)TECPC術(shù)后，上下腔靜脈直接與肺動(dòng)脈連接，因缺乏右心系統(tǒng)泵的動(dòng)力，肺動(dòng)脈的灌注主要依靠較高的CVP［2］。本例患者術(shù)日遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白30g，血漿920mL，并根據(jù)尿量補(bǔ)充相應(yīng)的晶體，使CVP由12mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）升至17mmHg，最后穩(wěn)定在15～17mmHg。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后，相對(duì)稍低的CVP既可以促進(jìn)腔靜脈血液的回流，又可以減輕外周血管的壓力。本例患者CVP維持在12～15 mmHg。

2.2.2 低心排的觀(guān)察和預(yù)防 低心排綜合征是TECPC術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為心率快、血壓下降，脈壓差縮小四肢末梢濕冷少尿等。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。本例患者術(shù)后應(yīng)用多巴胺5μg／kg·min、腎上腺素0.03μg／kg·min和米力農(nóng)0.5μg／kg·min經(jīng)微量泵泵入以增強(qiáng)心肌收縮力，升高血壓；同時(shí)泵入前列地爾5ng／kg·min降低肺動(dòng)脈壓。密切觀(guān)察有無(wú)心律失常的發(fā)生并對(duì)癥處理，注意患者保暖復(fù)溫，觀(guān)察每小時(shí)的尿量、尿色以及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。在ICU期間，患者未發(fā)生低心排綜合征。

2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 呼吸機(jī)輔助通氣期間注意使患者保持安靜，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.3.1 呼吸機(jī)的設(shè)置 患者入ICU后接Drager呼吸機(jī)輔助，呼吸模式為同步間歇指令通氣，參數(shù)設(shè)置為:呼吸頻率15次／分，潮氣量320mL，吸入氧濃度40%，壓力支持5cmH2O。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣的原則是輕度過(guò)度通氣，以較小潮氣量和較高呼吸頻率，保持最小的肺血管阻力和胸膜腔內(nèi)壓，以保證肺循環(huán)血量和心排量。因正壓通氣易增加氣道和肺泡內(nèi)壓力，對(duì)肺循環(huán)阻力產(chǎn)生負(fù)面影響［3］，本例病例未使用通氣終末正壓（PEEP）。呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)程中，密切觀(guān)察有無(wú)人機(jī)對(duì)抗，保證機(jī)械通氣順利。

2.3.2 血?dú)獗O(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)輔助呼吸期間密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，維持pH 在7.45～7.50，血氧分壓（PaO2）大于81mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）在25～35mmHg，即輕度呼堿狀態(tài)［3］，使肺血管擴(kuò)張，增加肺動(dòng)脈的灌注［1］。同時(shí)注意有無(wú)酸中毒及電解質(zhì)紊亂，并及時(shí)遵醫(yī)囑予以糾正。

2.3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通暢，按需吸痰。吸痰前后均給予純氧吸入1min，以防短時(shí)缺氧造成肺動(dòng)脈收縮。吸痰手法輕柔、迅速，避免過(guò)度刺激引起呼吸道痙攣及肺動(dòng)脈壓力增高。吸痰負(fù)壓為300～400mmHg。吸痰過(guò)程注意無(wú)菌操作，嚴(yán)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.3.4 脫機(jī)后護(hù)理 遵醫(yī)囑予沐舒坦30mg＋愛(ài)全樂(lè)2mL霧化吸入q8h，翻身拍背q2h，排痰機(jī)胸部治療tid。指導(dǎo)患者有效的咳嗽咳痰，預(yù)防肺不張和肺感染。

2.4 靜脈通道的管理 本例病例留置2條深靜脈通道，分別是右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈。首先，上腔靜脈輸入血制品，會(huì)使血液粘稠度增加，血流速度減慢，造成吻合口處血栓形成；其次，由于上腔靜脈直接入肺動(dòng)脈，通過(guò)上腔靜脈補(bǔ)充晶體過(guò)快過(guò)多，容易引起肺水腫，引起吻合口破裂。因此，術(shù)后補(bǔ)液、泵入血管活性藥均通過(guò)右股靜脈置管。右股靜脈置入三腔靜脈管，一根泵入縮血管藥物，一根泵入擴(kuò)血管藥物，一根用于補(bǔ)充晶體。血制品均通過(guò)外周靜脈輸入。右頸內(nèi)靜脈置管主要用來(lái)監(jiān)測(cè)CVP，并每2h用4%的肝素鹽水5mL沖洗測(cè)壓管道，以免管道堵塞，影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。

2.5 應(yīng)用抗凝藥物的觀(guān)察 血栓形成是TECPC術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，若發(fā)生吻合口栓塞，常危及患者生命。本例患者從術(shù)后1日開(kāi)始每日監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio，INR），根據(jù)結(jié)果口服華法林1.0～2.5mg抗凝，保持INR在1.5～2.5。在使用抗凝藥物期間密切觀(guān)察患者，未發(fā)現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、血尿等癥狀，亦未出現(xiàn)血栓栓塞癥狀。

2.6 胸腔積液的護(hù)理 TECPC術(shù)后腔靜脈壓力增高，周?chē)o脈及淋巴回流受阻，胸腔積液是常見(jiàn)的并發(fā)癥。本例患者于術(shù)后第4日心包縱膈引流管的引流量由前1日的100mL增至830mL，第5日通過(guò)胸片和床旁超聲確診右胸腔中等量積液。在局麻下行右胸腔閉式引流術(shù)，引流出漿液性胸水550 mL。繼續(xù)給患者以半坐位，保持引流管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑靜脈給予血漿、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等支持治療，提高膠體滲透壓，同時(shí)為患者提供高蛋白易消化的飲食。通過(guò)以上措施，該患者胸腔積液得到了有效控制，于術(shù)后第8日拔除右胸腔引流管，第11日拔除心包縱膈引流管。

3 體會(huì)

TECPC術(shù)是治療不能行雙心室矯治術(shù)的復(fù)雜先心病的有效手術(shù)方法。該手術(shù)在功能上恢復(fù)了肺循環(huán)系統(tǒng)，但因?yàn)闆](méi)有正常的右心泵功能，所以術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵在于保證上下腔靜脈血順利進(jìn)入肺動(dòng)脈。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于，通過(guò)充足的血容量和降低肺動(dòng)脈壓保持心排量，維持呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。細(xì)致耐心的觀(guān)察與護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

〔1〕謝周良，顧以茼，葛振偉，等.全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟?。跩］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（17）:14－16.

〔2〕李靜，張慧，郭春梅.全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（3）:253－254.

〔3〕李友金.全腔靜脈－肺動(dòng)脈連接手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟?。跩］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2007，14（5）:384－385.