董鳳萍

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060））

毛霉菌病是一種臨床少見(jiàn)而致命的條件致病性真菌。人類的感染途徑可以經(jīng)鼻道吸入、經(jīng)口腔攝入或者真菌孢子經(jīng)破損的傷口植入［1］。首先侵犯鼻腔的副鼻竇黏膜、鼻腔上頜竇，其次為篩竇、蝶竇繼而侵犯眶內(nèi)，并可深及額葉腦組織，形成鼻－腦型毛霉菌病。毛霉菌更易粘附和穿透血管內(nèi)皮細(xì)胞引起病情急劇進(jìn)展。該菌主要侵入血管內(nèi)形成血栓，引起血管阻塞和梗死。霉菌病的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，鼻旁竇型、鼻腦型、鼻眶型者占36.4%，其他類型約占33.3%，包括胃腸型、皮膚型、血液擴(kuò)散型、注射污染型等［2］。我科2012年11月15日收治1例急性粒細(xì)胞白血病伴毛霉菌鼻竇炎患者，經(jīng)全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，15歲。主因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，流膿性鼻涕，雙側(cè)交替，左側(cè)較重伴前額、枕部、顳部脹痛就診。鼻內(nèi)窺鏡檢查可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，左側(cè)銳嵴突與下甲接觸，左側(cè)中鼻道可見(jiàn)大量膿性干痂及膿性分泌物，右側(cè)鼻腔未見(jiàn)明顯異常。鼻竇CT檢查示鼻中隔偏曲、左側(cè)篩竇軟組織密度影像示鼻竇炎?；颊咴?008年確診為急性粒細(xì)胞白血病，化療后病情緩解。于2012年2月復(fù)發(fā)，現(xiàn)為化療間歇期。入院后給予鼻腔清洗及復(fù)方薄荷油棉片每日鼻腔貼敷治療。于11月19日在全麻下行左側(cè)中鼻甲切除＋左側(cè)篩竇開(kāi)放＋左側(cè)上頜竇根治術(shù)。手術(shù)過(guò)程中可見(jiàn)鼻中隔后端壞死，表面大量膿性干痂附著，左側(cè)中鼻甲呈缺血壞死狀態(tài)，左側(cè)中鼻道大量壞死組織及膿性分泌物，篩竇骨質(zhì)缺血壞死。術(shù)后病理報(bào)告回報(bào)大量壞死組織伴毛霉菌感染。經(jīng)治療于12月3日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 為患者提供單間病房，執(zhí)行保護(hù)性隔離。創(chuàng)造清潔、舒適、安靜、安全的醫(yī)療環(huán)境。保持空氣流通，減少人員流動(dòng)。嚴(yán)格消毒病室，紫外線消毒時(shí)間不小于40min，所有物品用有效氯進(jìn)行擦拭浸泡，消毒液擦拭桌面、地面。拖把單獨(dú)使用。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者體質(zhì)瘦弱，且因化療后頭發(fā)脫落，自卑感較重。此外，由于長(zhǎng)時(shí)間患病對(duì)白血病引起的霉菌感染有一定的了解，對(duì)手術(shù)的恐懼及預(yù)后很擔(dān)憂。產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、焦慮、憂傷、悲觀等情緒。表現(xiàn)為對(duì)治療和護(hù)理極不配合。護(hù)理人員及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)，給與熱情的接待，幫助其盡快熟悉環(huán)境，和患者進(jìn)行有效的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者微妙的心理變化，用溫和的語(yǔ)言安撫患者。并讓患者了解手術(shù)方式，告知患者手術(shù)具有損傷小、出血少、療效好、復(fù)發(fā)率少等優(yōu)點(diǎn)。從而減輕患者對(duì)疼痛的緊張情緒，消除其心理障礙，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化全項(xiàng)及免疫全項(xiàng)檢查；并行鼻竇CT、鼻窺鏡及心電圖檢查。手術(shù)前1天剪鼻毛并進(jìn)行鼻腔清洗，因患者免疫力低下，中性粒細(xì)胞減少，機(jī)體抵抗力降低易發(fā)生感染，鼻腔清洗器專人專用，防止交叉感染。術(shù)日晨禁食水。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者術(shù)后返回單間病房進(jìn)行保護(hù)性隔離。接觸患者前后嚴(yán)格遵循手消毒原則，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后給予去枕平臥，禁食水6h，并記錄出入量，密切觀察生命體征變化。術(shù)后24h拔尿管，取半臥位。半臥位不僅可保持呼吸順暢且有利于術(shù)后引流和減輕疼痛，并有利于減輕傷口周圍組織的水腫、充血及鼻腔、鼻竇滲血和分泌物的流出。夜間適量給予鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，以保證患者休息。病房保持舒適安靜，室溫在20～25℃之間，且濕度適宜。為了緩解患者煩躁情緒，播放優(yōu)雅音樂(lè)使患者心情舒暢。

2.3.2 口腔護(hù)理 每日定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，晨起及三餐前后給予漱口水含漱，每次進(jìn)餐后用清水漱口，將口腔中食物殘?jiān)鲆悦庖鸺?xì)菌滋生。進(jìn)食過(guò)程中如發(fā)生食物嵌塞，禁止使用牙簽等硬物剔牙以免損傷牙齦，并囑患者使用軟毛牙刷刷牙。患者口腔黏膜有小塊破潰采用生理鹽水、雙氧水等溶液擦拭口腔，以促進(jìn)口腔黏膜的新陳代謝，防止細(xì)菌生長(zhǎng)，并使用中藥口腔潰瘍散涂抹創(chuàng)面，促進(jìn)潰瘍面愈合。

2.3.3 術(shù)后出血的護(hù)理 嚴(yán)密觀察鼻腔填塞物是否干凈，口腔及鼻腔內(nèi)分泌物的性質(zhì)、量及顏色，囑患者避免用力打噴嚏和劇烈咳嗽，勿吞咽血液和分泌物，告知患者將口內(nèi)分泌物慢慢吐出。術(shù)后給予額鼻部冰袋冷敷，以助收縮血管，減輕鼻部滲血。囑患者避免咀嚼過(guò)硬食物以免造成傷口創(chuàng)面慢性滲血。同時(shí)密切觀察患者有無(wú)皮膚黏膜、牙齦、眼底出血、陰道出血及消化道出血。隨時(shí)檢測(cè)患者血常規(guī)及出凝血時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，給予患者高熱量、富含維生素、高蛋白易消化食品。鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜水果，葷素搭配補(bǔ)充人體所需的微量元素，維持酸堿平衡。避免進(jìn)食煎、炸和刺激性食物。

2.3.5 鼻腔處理 術(shù)后48h抽出鼻腔紗條，并在抽紗條2h后給予鹽酸麻黃堿、復(fù)方薄荷油交替點(diǎn)藥，每日清理鼻腔，對(duì)鼻腔內(nèi)壞死黏膜進(jìn)行徹底清創(chuàng)，給予鼻腔清洗，目的是使沖洗液到達(dá)鼻道和篩竇腔，抗炎和促進(jìn)表皮增生防止鼻腔黏連。并指導(dǎo)患者正確的清洗方法，囑患者清洗時(shí)勿吸氣，動(dòng)作要輕緩。以保證沖洗效果。

2.3.6 藥物治療 靜脈點(diǎn)滴兩性霉素B對(duì)治療毛霉菌性鼻竇炎效果較好，因患者入住本科之前已使用8周兩性霉素B，故在住院期間靜脈未使用此藥。為了減少腎臟損傷術(shù)后給予5%葡萄糖500mL＋維生素C 2g及乳酸鈉林格靜脈補(bǔ)液治療。同時(shí)使用0.2‰兩性霉素B稀釋后給予鼻部局部換藥，以促進(jìn)鼻腔局部傷口的愈合，取得良好效果。

2.3.7 出院指導(dǎo) 要求患者出院后繼續(xù)給予兩性霉素B治療，囑患者繼續(xù)鼻腔沖洗2周以上，每日?qǐng)?jiān)持清潔口腔，避免鼻腔干燥。在飲食上減少刺激性食物攝入，鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉增加機(jī)體免疫力，告知患者定期復(fù)查。

3 小結(jié)

由于急性淋巴細(xì)胞白血病使用免疫抑制劑后，機(jī)體免疫力低下為條件致病真菌的繁殖提供了有利條件。因此在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，做好積極有效細(xì)致的各項(xiàng)護(hù)理，是預(yù)后良好的關(guān)鍵。

〔1〕Rapidis AD.Orbitomaxillary mucormycosis（zygomycosis）and thesurgical approach to treatment:perspectives from a maxillofacialsurgeon［J］.Clin Microbiol Infect，2009，15（5）:98－102.

〔2〕于松英.腦毛霉菌的觀察與護(hù)理［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（9）；1428－1429.