袁建紅 仲正香 王 琦

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001））

內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞是一種少見的外科急腹癥，它是由血栓或其它異物阻塞動(dòng)脈，造成血流的突然中斷，引起相應(yīng)器官的急性缺血，90%以上發(fā)生于原發(fā)性心臟病并發(fā)心房纖顫患者，腸系膜上動(dòng)脈栓塞大多以急腹癥就診。內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞起病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)救治，死亡率高達(dá)88%～98%［1］。早期明確診斷治療對(duì)改善預(yù)后起關(guān)鍵作用，一經(jīng)確診應(yīng)盡早行動(dòng)脈切開取栓術(shù)。我院曾成功救治l例腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈同時(shí)栓塞的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，51歲，因“突發(fā)腹痛7h伴稀血便”入院，腹痛呈持續(xù)性劇痛并漸加重，伴左季肋部、左腰部疼痛。既往有風(fēng)濕性心臟病病史20余年，伴房顫，有腦梗死病史5年。查體:血壓130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。心率120～180次／分，律不齊，二尖瓣面容。痛苦貌，不能平臥。腹肌軟，中腹及左上腹壓痛，無反跳痛，脾區(qū)及左腎區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音6～8次／分，直腸指檢指套染血。腹部增強(qiáng)CT:腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈栓塞。脾臟及左腎梗死，入院后即予以數(shù)字減影血管造影（DSA）示:腸系膜上動(dòng)脈主干、脾動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈主干栓塞，然后將溶栓導(dǎo)管插入左腎動(dòng)脈，灌注尿激酶30萬(wàn)單位后予保留導(dǎo)管。DSA檢查后患者入手術(shù)室，并行剖腹探查術(shù)。術(shù)后經(jīng)左腎動(dòng)脈留置溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶溶栓，并予低分子肝素抗凝、預(yù)防感染等治療，恢復(fù)良好，術(shù)后10d出院。

2 手術(shù)方法

全麻后患者取仰臥位，行剖腹探查切口，術(shù)中見腹腔少量腹水，約1.5m中段小腸顏色灰暗無光澤，腸管蠕動(dòng)差，腸系膜動(dòng)脈血管搏動(dòng)消失，腸腔內(nèi)充滿暗紫色液體，全脾色澤灰暗，脾周纖維素樣滲出。行腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，切開腸系膜上動(dòng)脈主干，以4FFogarty導(dǎo)管向遠(yuǎn)端取出長(zhǎng)1.5cm灰白血栓后返血良好，取栓后腸系膜血管搏動(dòng)良好，腸管顏色1～2 min內(nèi)恢復(fù)正常；同時(shí)行脾臟切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)1.5h。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 手術(shù)間、儀器設(shè)備準(zhǔn)備 接到急診手術(shù)通知，安排手術(shù)間，調(diào)節(jié)室溫22～24℃，相對(duì)濕度50%～60%。備電凝器、超聲刀、2套吸引器，并保證其性能良好。

3.1.2 特殊器械準(zhǔn)備 除常規(guī)開腹器械外，備好血管外科手術(shù)器械（內(nèi)含各種形狀血管阻斷鉗、心耳鉗、帶保護(hù)套的蚊式血管鉗、無損傷血管鑷、阻斷帶等），脾切除器械包、腹腔、盆腔自動(dòng)拉勾等。

3.1.3 特殊物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備型號(hào)齊全的Fogarty取栓管、各種型號(hào)prolene血管縫線。備好肝素鹽水（12500U的肝素加入生理鹽水500mL中配制成25U／mL），溫鹽水。止血海綿、止血紗布，以及各種急救藥品。

3.2 巡回護(hù)士配合 患者入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)患者。建立靜脈通道。全麻后取平臥位為預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷，將雙上肢固定于身體兩側(cè)，不能接觸手術(shù)床金屬部位以防電灼傷。動(dòng)脈測(cè)壓和靜脈輸液的三通接頭用兩根延長(zhǎng)管引出便于用藥。術(shù)中隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，觀察患者生命體征、中心靜脈壓、氧飽和度等，根據(jù)手術(shù)出入量，配合麻醉師調(diào)整補(bǔ)液種類、量及速度。

3.3 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前30min洗手上臺(tái)，整理無菌器械臺(tái)，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)物品的數(shù)目及器械的完整性并記錄；在整個(gè)手術(shù)過程中器械護(hù)士做到準(zhǔn)確快速傳遞器械以確保手術(shù)的正常進(jìn)行［2］。手術(shù)取腹部正中切口進(jìn)腹后切開曲氏韌帶，探查腸系膜上動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，解剖腸系膜上動(dòng)脈近端阻斷并切開血管，用4FFogarty導(dǎo)管向遠(yuǎn)端取出長(zhǎng)1.5cm灰白血栓后，向動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注尿激酶及肝素鹽水，6－0 proline縫線縫合動(dòng)脈切口，取栓后腸系膜血管搏動(dòng)良好，腸管顏色1～2min內(nèi)恢復(fù)正常。然后分離出脾動(dòng)脈后結(jié)扎縫扎，分離出脾蒂后斷開脾蒂，取出脾臟，在游離和切除脾臟時(shí)，患者易大量出血，器械護(hù)士注意力需高度集中，動(dòng)作敏捷，尤其是遞血管鉗要迅速，以便手術(shù)醫(yī)生以最快的速度鉗夾止血。根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)準(zhǔn)備明膠海綿止血紗布。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布等物品無誤后關(guān)腹。

4 體會(huì)

動(dòng)脈切開取栓術(shù)中Fogarty導(dǎo)管是重要的器具之一［3］，使用前用1mL注射器抽無菌水檢查球囊是否完整，無菌水的量不能超過最大推薦容量（參考說明）；使用時(shí)，將肝素鹽水注入球囊，醫(yī)師根據(jù)阻力隨時(shí)調(diào)整球囊內(nèi)液量以適應(yīng)動(dòng)脈的直徑，而不注入空氣膨脹球囊，防止球囊破裂，形成新的空氣栓子。動(dòng)脈切開取栓術(shù)和脾切除對(duì)護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力的要求較高，要熟練掌握血管外科的專業(yè)技術(shù)以及脾切除術(shù)的手術(shù)步驟，術(shù)中添加的特殊器械、物品需及時(shí)記錄，密切與醫(yī)生配合，準(zhǔn)確無誤地傳遞器械，以縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，提高手術(shù)質(zhì)量。

〔1〕王春喜，王新文，李榮，等.急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的手術(shù)探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006，10（3）:174－179.

〔2〕鄧溧，李麗霞.門脈高壓癥患者脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)配合［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（20）:2406－2408.

〔3〕王琳，嚴(yán)曉玲.下肢動(dòng)脈取栓術(shù)后異體接觸復(fù)溫的療效觀察［J］.護(hù)理研究，2002，16（9）:531－532.