宋莉彰 孫 燕 王玉玲

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

由于肝臟血管十分豐富，肝切面極易出血，在腹腔鏡下的肝門阻斷較為困難，因此腹腔鏡下肝葉切除的難度和風險極大［1］。將中西醫(yī)結(jié)合護理方法運用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝葉切除術(shù)的術(shù)前術(shù)后護理，獲得一定的臨床效果，現(xiàn)將肝內(nèi)膽管結(jié)石行腹腔鏡肝葉切除術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合護理綜述如下。

1 術(shù)前護理

1.1 心理護理 任何手術(shù)對患者來說都是陌生的，因此，患者心理壓力大，對手術(shù)具有恐懼感。對手術(shù)的安全性、有效性和手術(shù)要承擔的費用存在顧慮，常出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題［2］。向患者及家屬介紹手術(shù)的安全性，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，并介紹該手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期即將出院的患者與之座談，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)及護理。及時掌握患者的心理活動，主動與其交流，幫助其說出顧慮原由，提供必要的心理社會支持，盡可能安排家屬陪伴增加其安全感［3］。

1.2 皮膚準備 腹腔鏡手術(shù)的備皮范圍同開腹手術(shù)，尤其要注意臍部的清潔，腹腔鏡手術(shù)有一戳孔口緊靠臍邊，該部位凹陷于體表，污垢較多不易清洗，而且皮膚較嫩，有利于細菌生長［4］。應(yīng)以松節(jié)油和過氧化氫棉簽清洗臍孔，再用碘伏棉簽擦拭數(shù)次，注意動作輕柔，以免擦傷皮膚影響手術(shù)［5］。

1.3 胃腸道準備 患者術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水8h。術(shù)前晚8點灌腸1次，以排空大便和腸道積氣，利于術(shù)野顯露，減少損傷幾率，避免術(shù)后腹脹。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者病史時間長，身體羸弱或伴黃疸。以增液承氣方劑，方中加入大黃、芒硝瀉熱通便，蕩滌腸胃，使腸中水分增多，達到軟堅潤腸之效［6］。

2 術(shù)后護理

2.1 生命體征的監(jiān)測 由于血容量、機體酸堿平衡狀態(tài)、腹腔內(nèi)壓力及心血管功能變化可致心率、平均動脈壓，中心靜脈壓等血流動力學(xué)改變，對于手術(shù)時間長，手術(shù)復(fù)雜時生命體征變化更明顯。術(shù)后給予心電監(jiān)護，每1h測血壓、脈搏、呼吸1次，嚴密觀察血壓的變化，以防術(shù)后大出血的發(fā)生。為了減少出血的發(fā)生，一般不主張術(shù)后早期下床活動，要求嚴格臥床3天左右，只在床上活動，避免劇烈咳嗽［7］。

2.2 引流管的護理 術(shù)后患者有胃腸減壓管、腹腔引流管、膽道引流管鼻膽管、留置導(dǎo)尿管等，因此，各引流管標志應(yīng)明確，并妥善固定、防止脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢。密切觀察各引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量，腹腔引流管情況的觀察能及時發(fā)現(xiàn)膽漏及肝斷面出血，并給予及時有效處理。每日更換引流袋，并認真執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。術(shù)后3周對行逆行膽道造影，引流膽汁一天后夾閉引流管，無發(fā)熱、腹痛等異常，3～6天可拔除T管［8］。有留置鼻膽管的患者也要仔細觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色等，并保持引流管的通暢。

2.3 疼痛的護理 術(shù)后切口疼痛多數(shù)患者發(fā)生于術(shù)后24h以內(nèi)，24～36h后明顯減輕，但疼痛是主要癥狀，且表現(xiàn)因人而異，護理人員應(yīng)意識到當一個人處在疼痛狀態(tài)下可能出現(xiàn)的問題，并了解經(jīng)過一段時間后疼痛適應(yīng)的表現(xiàn)，動態(tài)觀察并給予相應(yīng)處理。有些患者會否認疼痛造成的痛苦，護理人員需要觀察其造成的因素，了解患者忍受疼痛的原因，并與患者一起探討顧慮所在，了解患者的想法，以促進患者的舒適感［9］。

2.4 穴位按摩促進腸蠕動的恢復(fù)

2.4.1 擇時選穴位按摩促進患者腸蠕動恢復(fù)的原理 中醫(yī)學(xué)認為，患者因手術(shù)創(chuàng)傷大傷元氣，氣血雙虧，離經(jīng)之血乃痕、氣滯血瘀、阻于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，使氣血流經(jīng)不通，而致臟腑功能失調(diào)，腸道氣機不利，氣血郁閉、上下不通。治療以理氣通腑，促進胃腸道運動功能為主。經(jīng)絡(luò)是溝通人體內(nèi)衛(wèi)、表里、上下、左右各部位聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，是氣血運行的通道。選擇按摩合谷、足三里、上巨虛穴，是對陽明經(jīng)絡(luò)臟腑反射區(qū)的穴位進行溫熱刺激，通過神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射作用，間接增強胃腸道的蠕動和消化液的分泌［10］。合谷是手陽明大腸經(jīng)的原穴，為大腸經(jīng)元氣所輸注之處，故可調(diào)節(jié)胃腸功能，具有和胃降氣、調(diào)中止痛、通腑瀉熱之功［11］。足三里穴為足陽名胃經(jīng)合穴，具有強脾和胃、消積化滯、調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡(luò)之功效；該穴有強壯作用，足三里、上巨虛均位于足陽明經(jīng)循環(huán)路線上，且足三里為胃之下合穴，上巨虛穴為大腸之下合穴，按照“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，此兩穴均有治療腹脹、便秘作用。

2.4.2 穴位按摩的方法 選擇雙側(cè)合谷、足三里、上巨虛，在術(shù)后6h開始進行穴位按摩。按摩前向家屬及患者做好告知并簽字，說明其目的、意義、方法，告知得氣的表現(xiàn)?；颊呷∈孢m臥位，護士先用左手握住患者的左手，右手大拇指尖按壓合谷穴［12］，按摩3～5下，兩側(cè)交替按摩，共3～5min，然后按摩足三里穴，拇指放在足三里穴上，其他四指握住脛骨中上端，然后以拇指指腹垂直下按，由于足三里處肌肉較豐富，因此力度要大，頻率5～10下，按壓5min。最后按摩上巨虛穴，拇指指腹在上巨虛穴上，其他四指握住脛骨中下端，按壓方法、頻率、時間與足三里穴相同。按壓時要求取穴正確，手指垂直略震動，手法由輕到重逐漸用力，以患者感到熱、酸、麻、脹、痛為度［11］。整個操作過程中用力要均勻，柔和，隨時詢問患者對按摩手法的反應(yīng)，如有不適，及時調(diào)整手法和按摩力度［13］。穴位按摩每日2次，上午10:00和晚上21:00各1次，直至肛門排氣后停止此項操作。

2.5 術(shù)后飲食的護理 指導(dǎo)患者合理進食，如術(shù)后1～2天肛門排氣，拔除胃管后可進食少量流質(zhì)，逐步添加其他食物，由少到多，由稀到稠。選擇清淡、易消化、低脂、高維生素、高纖維類飲食，忌食辛辣刺激性食物，不吃產(chǎn)氣食物，如豆制品，奶制品，甜食等。術(shù)后進食早是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，這有利于患者得到足夠的營養(yǎng)，促進肝功能的恢復(fù)［14］。

3 出院指導(dǎo)

出院前對患者進行健康宣教，囑患者注意休息，保持良好心境，勞逸結(jié)合，手術(shù)后6周內(nèi)避免提2kg以上重物。選擇高蛋白、多維生素等飲食，忌食高膽固醇、高脂肪食物。術(shù)后會有輕微腹瀉現(xiàn)象，每天1～3次大便，此種排便頻率會于數(shù)周或數(shù)月減少［15］。告知患者按時服藥，定期復(fù)查，如有腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時來院就診［16］。

綜上所述，將中西醫(yī)結(jié)合護理方法運用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝葉切除術(shù)的術(shù)前術(shù)后護理，使患者在術(shù)前減輕了心理上的恐懼，改善了肺活量，術(shù)后減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了腸蠕動的恢復(fù)，減輕了術(shù)后傷口疼痛。

〔1〕成志奇，吳一飛，沈賢波.電視腹腔鏡下肝葉切除圍術(shù)手術(shù)期護理［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（4）:710－712.

〔2〕余艷麗，盧榜裕，楊麗.腹腔鏡左半肝切除術(shù)27例護理體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（11）:1053－1054.

〔3〕胡連蓮.腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除患者圍手術(shù)期護理［J］.天津護理，2012，20（4）:223－224.

〔4〕余艷麗，黃衛(wèi)慶，歐梅芳，等.腹腔鏡左半肝切除術(shù)圍手術(shù)期的護理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（4）:437－438.

〔5〕李衛(wèi)伶，朱偉峰，林菊英，等.25例腹腔鏡肝葉切除術(shù)病人的圍術(shù)期護理［J］.全科護理，2013，11（5A）:1203－1204.

〔6〕李瑞.增液承氣湯保留灌腸治療腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻28例［J］.中醫(yī)外治雜志，2007，16（1）:16－17.

〔7〕胡佳梅.肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝葉切除術(shù)的護理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2008，21（1）:93－94.

〔8〕胡秀紅，劉小蘭，黃麥翠.腹腔鏡肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理研究［J］.中外醫(yī)療，2012，27:140－141.

〔9〕馬克美，于麗敏.術(shù)后疼痛的護理［J］.全科護理，2009，7（12）:1085.

〔10〕陳衛(wèi)芳.穴位和腹部按摩對胸腰椎壓縮性骨折患者便秘的影響［J］.護理學(xué)報，2009，16（9A）:66.

〔11〕陸金英.穴位按摩聯(lián)合足浴對腸癌術(shù)后患者腸蠕動恢復(fù)的影響［J］.護理學(xué)報，2010，17（4B）:61－62.

〔12〕吳小芳.按壓合谷內(nèi)關(guān)減輕胃鏡下行高頻電摘除胃息肉患者術(shù)中反應(yīng)的觀察［J］.護理學(xué)報，2009，16（5B）:62.

〔13〕許月萍.穴位按摩預(yù)防陰式子宮切除及陰道前后壁修補術(shù)后患者尿潴留的療效觀察［J］.護理學(xué)報，2009，16（3A）:51.

〔14〕涂偉妹，王麗，陳谷霖，等.9例腹腔鏡解剖性肝切除患者的護理［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（11）:109－110.

〔15〕黃麥翠，潭湘玲，劉小蘭.腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床護理及觀察［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（32）:88－89.

〔16〕向呂娜.20例腹腔鏡肝葉切除術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］.當代護士，2012，（12）:83－85.