宋莉彰 孫 燕 王玉玲

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

由于肝臟血管十分豐富，肝切面極易出血，在腹腔鏡下的肝門阻斷較為困難，因此腹腔鏡下肝葉切除的難度和風險極大［1］。將中西醫(yī)結合護理方法運用于肝內膽管結石患者行肝葉切除術的術前術后護理，獲得一定的臨床效果，現(xiàn)將肝內膽管結石行腹腔鏡肝葉切除術的中西醫(yī)結合護理綜述如下。

1 術前護理

1.1 心理護理 任何手術對患者來說都是陌生的，因此，患者心理壓力大，對手術具有恐懼感。對手術的安全性、有效性和手術要承擔的費用存在顧慮，常出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題［2］。向患者及家屬介紹手術的安全性，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，并介紹該手術術后恢復期即將出院的患者與之座談，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術及護理。及時掌握患者的心理活動，主動與其交流，幫助其說出顧慮原由，提供必要的心理社會支持，盡可能安排家屬陪伴增加其安全感［3］。

1.2 皮膚準備 腹腔鏡手術的備皮范圍同開腹手術，尤其要注意臍部的清潔，腹腔鏡手術有一戳孔口緊靠臍邊，該部位凹陷于體表，污垢較多不易清洗，而且皮膚較嫩，有利于細菌生長［4］。應以松節(jié)油和過氧化氫棉簽清洗臍孔，再用碘伏棉簽擦拭數(shù)次，注意動作輕柔，以免擦傷皮膚影響手術［5］。

1.3 胃腸道準備 患者術前常規(guī)禁食12h、禁水8h。術前晚8點灌腸1次，以排空大便和腸道積氣，利于術野顯露，減少損傷幾率，避免術后腹脹。肝內膽管結石患者病史時間長，身體羸弱或伴黃疸。以增液承氣方劑，方中加入大黃、芒硝瀉熱通便，蕩滌腸胃，使腸中水分增多，達到軟堅潤腸之效［6］。

2 術后護理

2.1 生命體征的監(jiān)測 由于血容量、機體酸堿平衡狀態(tài)、腹腔內壓力及心血管功能變化可致心率、平均動脈壓，中心靜脈壓等血流動力學改變，對于手術時間長，手術復雜時生命體征變化更明顯。術后給予心電監(jiān)護，每1h測血壓、脈搏、呼吸1次，嚴密觀察血壓的變化，以防術后大出血的發(fā)生。為了減少出血的發(fā)生，一般不主張術后早期下床活動，要求嚴格臥床3天左右，只在床上活動，避免劇烈咳嗽［7］。

2.2 引流管的護理 術后患者有胃腸減壓管、腹腔引流管、膽道引流管鼻膽管、留置導尿管等，因此，各引流管標志應明確，并妥善固定、防止脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢。密切觀察各引流管引流液的顏色、性質和量，腹腔引流管情況的觀察能及時發(fā)現(xiàn)膽漏及肝斷面出血，并給予及時有效處理。每日更換引流袋，并認真執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。術后3周對行逆行膽道造影，引流膽汁一天后夾閉引流管，無發(fā)熱、腹痛等異常，3～6天可拔除T管［8］。有留置鼻膽管的患者也要仔細觀察引流液的量、性質、顏色等，并保持引流管的通暢。

2.3 疼痛的護理 術后切口疼痛多數(shù)患者發(fā)生于術后24h以內，24～36h后明顯減輕，但疼痛是主要癥狀，且表現(xiàn)因人而異，護理人員應意識到當一個人處在疼痛狀態(tài)下可能出現(xiàn)的問題，并了解經過一段時間后疼痛適應的表現(xiàn)，動態(tài)觀察并給予相應處理。有些患者會否認疼痛造成的痛苦，護理人員需要觀察其造成的因素，了解患者忍受疼痛的原因，并與患者一起探討顧慮所在，了解患者的想法，以促進患者的舒適感［9］。

2.4 穴位按摩促進腸蠕動的恢復

2.4.1 擇時選穴位按摩促進患者腸蠕動恢復的原理 中醫(yī)學認為，患者因手術創(chuàng)傷大傷元氣，氣血雙虧，離經之血乃痕、氣滯血瘀、阻于臟腑經絡之間，使氣血流經不通，而致臟腑功能失調，腸道氣機不利，氣血郁閉、上下不通。治療以理氣通腑，促進胃腸道運動功能為主。經絡是溝通人體內衛(wèi)、表里、上下、左右各部位聯(lián)絡系統(tǒng)，是氣血運行的通道。選擇按摩合谷、足三里、上巨虛穴，是對陽明經絡臟腑反射區(qū)的穴位進行溫熱刺激，通過神經、經絡的傳導反射作用，間接增強胃腸道的蠕動和消化液的分泌［10］。合谷是手陽明大腸經的原穴，為大腸經元氣所輸注之處，故可調節(jié)胃腸功能，具有和胃降氣、調中止痛、通腑瀉熱之功［11］。足三里穴為足陽名胃經合穴，具有強脾和胃、消積化滯、調理氣血、通經活絡之功效；該穴有強壯作用，足三里、上巨虛均位于足陽明經循環(huán)路線上，且足三里為胃之下合穴，上巨虛穴為大腸之下合穴，按照“經脈所過，主治所及”的原則，此兩穴均有治療腹脹、便秘作用。

2.4.2 穴位按摩的方法 選擇雙側合谷、足三里、上巨虛，在術后6h開始進行穴位按摩。按摩前向家屬及患者做好告知并簽字，說明其目的、意義、方法，告知得氣的表現(xiàn)。患者取舒適臥位，護士先用左手握住患者的左手，右手大拇指尖按壓合谷穴［12］，按摩3～5下，兩側交替按摩，共3～5min，然后按摩足三里穴，拇指放在足三里穴上，其他四指握住脛骨中上端，然后以拇指指腹垂直下按，由于足三里處肌肉較豐富，因此力度要大，頻率5～10下，按壓5min。最后按摩上巨虛穴，拇指指腹在上巨虛穴上，其他四指握住脛骨中下端，按壓方法、頻率、時間與足三里穴相同。按壓時要求取穴正確，手指垂直略震動，手法由輕到重逐漸用力，以患者感到熱、酸、麻、脹、痛為度［11］。整個操作過程中用力要均勻，柔和，隨時詢問患者對按摩手法的反應，如有不適，及時調整手法和按摩力度［13］。穴位按摩每日2次，上午10:00和晚上21:00各1次，直至肛門排氣后停止此項操作。

2.5 術后飲食的護理 指導患者合理進食，如術后1～2天肛門排氣，拔除胃管后可進食少量流質，逐步添加其他食物，由少到多，由稀到稠。選擇清淡、易消化、低脂、高維生素、高纖維類飲食，忌食辛辣刺激性食物，不吃產氣食物，如豆制品，奶制品，甜食等。術后進食早是腹腔鏡手術的優(yōu)勢，這有利于患者得到足夠的營養(yǎng)，促進肝功能的恢復［14］。

3 出院指導

出院前對患者進行健康宣教，囑患者注意休息，保持良好心境，勞逸結合，手術后6周內避免提2kg以上重物。選擇高蛋白、多維生素等飲食，忌食高膽固醇、高脂肪食物。術后會有輕微腹瀉現(xiàn)象，每天1～3次大便，此種排便頻率會于數(shù)周或數(shù)月減少［15］。告知患者按時服藥，定期復查，如有腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀應及時來院就診［16］。

綜上所述，將中西醫(yī)結合護理方法運用于肝內膽管結石患者行肝葉切除術的術前術后護理，使患者在術前減輕了心理上的恐懼，改善了肺活量，術后減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了腸蠕動的恢復，減輕了術后傷口疼痛。

〔1〕成志奇，吳一飛，沈賢波.電視腹腔鏡下肝葉切除圍術手術期護理［J］.醫(yī)學臨床研究，2009，26（4）:710－712.

〔2〕余艷麗，盧榜裕，楊麗.腹腔鏡左半肝切除術27例護理體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（11）:1053－1054.

〔3〕胡連蓮.腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除患者圍手術期護理［J］.天津護理，2012，20（4）:223－224.

〔4〕余艷麗，黃衛(wèi)慶，歐梅芳，等.腹腔鏡左半肝切除術圍手術期的護理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4（4）:437－438.

〔5〕李衛(wèi)伶，朱偉峰，林菊英，等.25例腹腔鏡肝葉切除術病人的圍術期護理［J］.全科護理，2013，11（5A）:1203－1204.

〔6〕李瑞.增液承氣湯保留灌腸治療腹部術后早期炎性腸梗阻28例［J］.中醫(yī)外治雜志，2007，16（1）:16－17.

〔7〕胡佳梅.肝內膽管結石、肝葉切除術的護理［J］.醫(yī)學理論與實踐，2008，21（1）:93－94.

〔8〕胡秀紅，劉小蘭，黃麥翠.腹腔鏡肝葉切除治療肝內膽管結石的護理研究［J］.中外醫(yī)療，2012，27:140－141.

〔9〕馬克美，于麗敏.術后疼痛的護理［J］.全科護理，2009，7（12）:1085.

〔10〕陳衛(wèi)芳.穴位和腹部按摩對胸腰椎壓縮性骨折患者便秘的影響［J］.護理學報，2009，16（9A）:66.

〔11〕陸金英.穴位按摩聯(lián)合足浴對腸癌術后患者腸蠕動恢復的影響［J］.護理學報，2010，17（4B）:61－62.

〔12〕吳小芳.按壓合谷內關減輕胃鏡下行高頻電摘除胃息肉患者術中反應的觀察［J］.護理學報，2009，16（5B）:62.

〔13〕許月萍.穴位按摩預防陰式子宮切除及陰道前后壁修補術后患者尿潴留的療效觀察［J］.護理學報，2009，16（3A）:51.

〔14〕涂偉妹，王麗，陳谷霖，等.9例腹腔鏡解剖性肝切除患者的護理［J］.實用臨床醫(yī)學，2009，10（11）:109－110.

〔15〕黃麥翠，潭湘玲，劉小蘭.腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石的臨床護理及觀察［J］.醫(yī)學創(chuàng)新研究，2008，5（32）:88－89.

〔16〕向呂娜.20例腹腔鏡肝葉切除術的圍手術期護理［J］.當代護士，2012，（12）:83－85.