黃麗君

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論［1］。高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、容易危害人體的藥品。其特點(diǎn)是出現(xiàn)錯(cuò)誤使用的可能不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重。為了確?；颊吣芗皶r(shí)用藥，科室常常備用一些高危藥品，而護(hù)士作為臨床藥品的保管者和直接使用者風(fēng)險(xiǎn)暴露概率高［2］，如何提高護(hù)士對(duì)高危藥品的安全使用能力，確?；颊甙踩亲o(hù)理管理者重視的問(wèn)題。2012年10月至12月我院針對(duì)病區(qū)高危藥品管理中存在的問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 問(wèn)題提出的原因

2012年6月，醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合本院特點(diǎn)，羅列了本院3個(gè)級(jí)別75個(gè)高危藥品目錄。6月之前我院高危藥品只有4種:氯化鉀、高濃度氯化鈉、硫酸鎂、胰島素，這些藥品固定放在藥柜單獨(dú)一層，全院護(hù)士均知曉。之后在7月，8月，9月護(hù)理部、藥劑科每月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)多個(gè)科室有高危藥品存放缺陷，根據(jù)醫(yī)院新下發(fā)高危藥的制度、分類、藥品名稱、標(biāo)識(shí)、放置要求及所在科室的高危藥種類、名稱的要求，僅有20.4%的護(hù)理人員知曉高危藥品的種類。

2 存在問(wèn)題

護(hù)理部成立質(zhì)量管理小組，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行成因分析。

2.1 管理因素

2.1.1 缺乏完善的藥品安全管理體系，醫(yī)院雖有護(hù)理部和藥劑科的檢查，只是流于形式，不夠重視高危藥品的管理，各科室也沒(méi)有專門的質(zhì)控員負(fù)責(zé)。

2.1.2 更改高危藥品目錄后，醫(yī)院沒(méi)有進(jìn)行此方面的培訓(xùn)與考核，目錄發(fā)到科室，大部分病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)也沒(méi)有對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。

2.1.3 高危藥品種類增加后在原位置擺放不開，儲(chǔ)存不規(guī)范。

2.2 人員因素 備用藥使用后未及時(shí)補(bǔ)充，剩余藥物沒(méi)有放回原處。大部分醫(yī)護(hù)人員均缺乏高危藥品相關(guān)知識(shí)，警惕性不高。護(hù)士不能主動(dòng)學(xué)習(xí)新知識(shí)新要求，安于現(xiàn)狀。

2.3 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)缺陷 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)沒(méi)有醫(yī)囑最大劑量核查和警示功能，藥師對(duì)高危藥品處方缺乏干預(yù)審核程序和制度。

3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

3.1 健全高危藥品安全管理制度和流程

3.1.1 成立醫(yī)院、病區(qū)高危藥品安全管理小組 建立醫(yī)院和病區(qū)高危藥品安全管理小組，醫(yī)院成員有護(hù)理部主任、藥劑科主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和臨床藥師，其職責(zé)是制訂高危藥品的相關(guān)管理制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)各病區(qū)的高危藥品管理進(jìn)行檢查，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，負(fù)責(zé)高危藥品的相關(guān)知識(shí)和管理規(guī)定的培訓(xùn)與考核。病區(qū)成員有科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成，根據(jù)高危藥品管理制度進(jìn)行科內(nèi)的自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行高危藥品使用流程的培訓(xùn)與考核，督導(dǎo)護(hù)士按照要求正確執(zhí)行，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與用藥過(guò)程。

3.1.2 按照高危藥品目錄，各科室均建立基數(shù)檔案 由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織制定高危藥品管理制度，高危藥品目錄分為A、B、C級(jí)高危藥品:A級(jí)是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品。如鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、氯化鉀、高濃度氯化鈉、胰島素等35種；B級(jí)高危藥品是使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低:如低分子肝素鈉、肝素鈣、順鉑、卡鉑等40種；C級(jí)高危藥品是使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較B級(jí)低。如格列吡嗪、痰熱清、血必凈等20種。按照高危藥品目錄，各科室建立基數(shù)檔案，把自己科室的種類、基數(shù)羅列出來(lái)，班班交接。

3.2 全院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格存放要求 高危藥品與普通藥品分開放置，由于種類增加，在藥品柜內(nèi)專門訂做了階梯式的藥架，在藥架上貼上全院統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)。有低溫貯存要求的則放置在冰箱指定欄內(nèi)。藥名相近或相似字體相似、包裝相似的藥品不能存放在一起，分別在外包裝上用貼上全院統(tǒng)一的看似、聽(tīng)似還有多種規(guī)格的標(biāo)識(shí)。

3.3 高危藥品的管理 按照先進(jìn)先出的原則使用，效期最近的貼上紅色圓點(diǎn)。在藥柜、冰箱、搶救車均貼有明顯的警示標(biāo)識(shí)，對(duì)病區(qū)高危藥品實(shí)行五定:定品種類、定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查，并且將高危藥品的管理納入每月質(zhì)控檢查考核中。

3.4 雙人核對(duì)，準(zhǔn)確給藥 護(hù)士執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時(shí)有明顯的粗斜體字警示信息，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生提出，不盲目機(jī)械執(zhí)行，不擅自更改醫(yī)囑。實(shí)行雙人核對(duì)制，包括醫(yī)囑核對(duì)、治療卡核對(duì)、配藥前后核對(duì)，雙人核對(duì)無(wú)誤后簽全名。高危藥品嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥，超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。

3.5 利用計(jì)算機(jī)設(shè)置屏障［3］，完善發(fā)藥流程 全院高危藥品統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，維護(hù)藥品字典庫(kù)，處方、醫(yī)囑單、擺藥單以加粗斜體字顯示，以區(qū)別于其他管理藥物。藥房發(fā)放高危藥品時(shí)用專用包裝袋打包并粘貼高危藥品標(biāo)識(shí)，醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置高危藥品時(shí)設(shè)有明顯的警示信息。

3.6 組織培訓(xùn)與考核 護(hù)理部協(xié)同藥劑科組織全院高危藥品藥學(xué)知識(shí)講座，在護(hù)士站電腦上增加藥物咨詢軟件，便于護(hù)士在工作中學(xué)習(xí)和查詢高危藥品的藥理作用、給藥方法、配伍禁忌等，使護(hù)士掌握更多的藥物知識(shí)，不再盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有問(wèn)題的醫(yī)囑及時(shí)提出質(zhì)疑，建議醫(yī)生修改不適合患者的治療方案。另外病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)晨會(huì)提問(wèn)，加強(qiáng)記憶，通過(guò)多種形式的培訓(xùn)，使護(hù)理人員提高了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理用藥缺陷。

3.7 提高護(hù)士學(xué)習(xí)藥學(xué)知識(shí)的主動(dòng)性 護(hù)士在臨床用藥過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都有著舉足輕重的作用，都與患者藥物治療的安全性、有效性密切相關(guān)。如果護(hù)士藥物知識(shí)掌握不充分，既不能滿足自己在用藥過(guò)程中的需求，也不能保證對(duì)患者實(shí)施用藥安全的健康宣教，因此，學(xué)習(xí)和掌握臨床藥物知識(shí)是我們?nèi)粘９ぷ鞯男枰?，是提升護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵的需要，更是保證患者安全的需要。我院臨床藥師定期與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，重點(diǎn)加強(qiáng)高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并定期匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。我們?nèi)悍秶鷥?nèi)組織高危藥品用藥知識(shí)競(jìng)賽，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極營(yíng)造人人參與用藥管理的文化氛圍。

3.8 讓患者參與給藥的查對(duì)［4］在護(hù)士執(zhí)行“三查八對(duì)”的基礎(chǔ)上增加患者或家屬查對(duì)，就是在給藥前讓患者或家屬作為最后核對(duì)途徑，詢問(wèn)并確認(rèn)患者姓名，讓患者或家屬查看執(zhí)行單或輸液瓶上的床號(hào)、姓名、藥名等，讓患者或家屬參與查對(duì)，得到認(rèn)可后再發(fā)藥和輸液。認(rèn)真履行高危藥物風(fēng)險(xiǎn)告知流程，護(hù)士在使用前向患者及家屬進(jìn)行潛在危險(xiǎn)告知。

4 效果評(píng)價(jià)

按控制目標(biāo)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃3個(gè)月后，高危藥品規(guī)范存放率達(dá)100% ，高危藥品的使用差錯(cuò)為零。91.2%的護(hù)理人員知曉新的高危藥品的種類，醫(yī)務(wù)人員在使用高危藥品時(shí)的慎獨(dú)性及警惕性大大提高，有效地保證了患者的用藥安全。

5 小結(jié)

應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，把高危藥品管理作為改進(jìn)項(xiàng)目后，規(guī)范了高危藥品的放置，全院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一位置放置，全院統(tǒng)一發(fā)藥、給藥流程，利用計(jì)算機(jī)設(shè)置屏障，讓患者參與給藥的查對(duì)，從而提高了高危藥品護(hù)理管理質(zhì)量，提高了護(hù)士對(duì)高危藥品識(shí)別、處理、用藥觀察等安全用藥能力，也提高了護(hù)士抗護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理能力。

〔1〕賈勤，張曉英，朱紅英，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用與探討［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29（5）:366.

〔2〕謝建飛，丁四清，劉愛(ài)忠.用藥環(huán)境重現(xiàn)在病房藥品貯存管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（8）:809－810.

〔3〕金麗萍，王寧，寧永金，等.加強(qiáng)病區(qū)高危藥品安全管理的實(shí)踐與效果［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（6）:518.

〔4〕邵志偉，周瑞紅，周燕，等.患者參與用藥安全管理在預(yù)防臨床給藥差錯(cuò)中的作用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（9）:51.