田 麗

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

隨著我國(guó)人口的老齡化以及慢性疾病發(fā)病率的不斷增加，院外醫(yī)療和健康照護(hù)需求也隨之日益增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)院外延伸成為健康服務(wù)急需考慮解決的問(wèn)題?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）》中指出護(hù)理服務(wù)不斷適應(yīng)人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求，逐步向家庭、社區(qū)延伸，在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展［1］。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)化護(hù)理的服務(wù)模式處于探索之中，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系尚不完善，不能滿足居家患者全面照護(hù)需求，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合的連續(xù)護(hù)理模式的研究尚處于起步階段［2，3］。自2010年全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來(lái)，我院采取了一系列的優(yōu)化護(hù)理服務(wù)方案，對(duì)患者實(shí)施全面、全程、連續(xù)的護(hù)理，拓展優(yōu)質(zhì)延伸服務(wù)。成立了院外延伸護(hù)理服務(wù)小組，借鑒國(guó)內(nèi)外護(hù)理延伸服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)出院后需要特殊照護(hù)的患者提供無(wú)縫隙的連續(xù)護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者從入院至出院的全程護(hù)理延伸至患者家庭護(hù)理，通過(guò)電話、短信、郵件、居家回訪、門(mén)診患者健康教育以及患友會(huì)活動(dòng)等多種形式進(jìn)行定期隨訪及指導(dǎo)，同時(shí)注重與社區(qū)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的交流，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理從出院到居家康復(fù)階段的“無(wú)縫”對(duì)接，提高患者的自我管理能力及生活質(zhì)量，降低再次住院的可能，減少社會(huì)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 護(hù)理延伸服務(wù)內(nèi)涵

護(hù)理延伸服務(wù)指除常規(guī)的醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)外，在出院后通過(guò)多種方式給予患者多項(xiàng)延伸式的服務(wù)，其對(duì)于疾病的復(fù)發(fā)、預(yù)防及后期患者的生存質(zhì)量的改善均有積極的意義，而且是醫(yī)院走向社會(huì)積極有效的服務(wù)方式。通過(guò)建立出院患者健康檔案，制定詳盡的出院后護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格根據(jù)患者需求實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，如相應(yīng)健康指導(dǎo)、電話隨訪或上門(mén)家訪等，開(kāi)展護(hù)理延伸服務(wù)內(nèi)容。2010年開(kāi)展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程，強(qiáng)調(diào)樹(shù)立 “以病人為中心”的護(hù)理理念，臨床護(hù)理實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理的工作模式，對(duì)患者實(shí)行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理護(hù)理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)，為患者提供全面、全程的整體護(hù)理服務(wù)。延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)向出院患者提供院外健康指導(dǎo)，向社區(qū)護(hù)士提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，向患者家庭提供健康維護(hù)知識(shí)。并且發(fā)展群體化護(hù)理延伸服務(wù)，將延伸護(hù)理服務(wù)人群由個(gè)體轉(zhuǎn)向群體，拓展出院患者追蹤隨訪時(shí)間，由短期轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期，拓展院外患者健康維護(hù)，由表層向深層深入。針對(duì)所有出院后有需求的患者，制定詳盡的出院護(hù)理計(jì)劃，并且將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)與社區(qū)護(hù)理服務(wù)銜接，建立醫(yī)院－－社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)社康服務(wù)機(jī)制，激活患者健康信息共享機(jī)制，在醫(yī)院和社區(qū)之間建立患者連續(xù)檔案，便于充分了解患者病情，并且通過(guò)多樣化護(hù)理形式，在患者和醫(yī)護(hù)人員之間建立有效的互動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，由過(guò)去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的主動(dòng)服務(wù)，解決患者出院后護(hù)理不足，彌補(bǔ)與社區(qū)醫(yī)院護(hù)理之間的脫節(jié)問(wèn)題，為今后的連續(xù)護(hù)理體系的建立打下基礎(chǔ)。

2 護(hù)理延伸服務(wù)實(shí)施及效果

2.1 面向有需求患者的護(hù)理延伸服務(wù) 延伸服務(wù)面向的是全院范圍內(nèi)的出院后有需求的患者，通過(guò)對(duì)患者在院期間各方面的評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者出院后的生活給予照護(hù)和關(guān)懷，將健康理念和照護(hù)方式帶向社區(qū)家庭和社會(huì)，幫助患者改善自我管理方式，促進(jìn)患者恢復(fù)。國(guó)外多數(shù)發(fā)展了較完善的患者出院連續(xù)護(hù)理的系統(tǒng)，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的護(hù)士對(duì)出院后尚處恢復(fù)期的患者提供照護(hù)，較為完善的醫(yī)院－社區(qū)－家庭照護(hù)一條龍服務(wù)為出院患者提供了便利的醫(yī)療服務(wù)［4］。在延伸服務(wù)工作開(kāi)展之初，我院將工作重點(diǎn)放在對(duì)于常見(jiàn)的慢性疾病和專(zhuān)科性較強(qiáng)的疾病患者上，隨后不斷擴(kuò)大病種范圍。至今基本全院每個(gè)科室都開(kāi)展了相應(yīng)常見(jiàn)病種（如:肺炎、心臟支架術(shù)后、肝硬化、腦梗塞、膽管結(jié)石、泌尿道結(jié)石、COPD、心肌梗死、冠心病、腫瘤和臨終等）的院外延伸服務(wù)?；颊叱鲈呵坝勺o(hù)士為其建立個(gè)人檔案，并根據(jù)患者病情擬定出院后延伸服務(wù)的時(shí)間、次數(shù)。如在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的遵醫(yī)行為明顯下降，加強(qiáng)隨訪的頻率，并將每次隨訪的內(nèi)容、形式、效果及時(shí)記錄，以備查閱。同時(shí)對(duì)常見(jiàn)的慢性病及專(zhuān)科性較強(qiáng)、延伸護(hù)理需求集中的專(zhuān)科疾病展開(kāi)規(guī)范化、系統(tǒng)化的專(zhuān)科護(hù)理延伸服務(wù)。成立糖尿病診療關(guān)懷指導(dǎo)中心，由醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等團(tuán)隊(duì)共同出診為患者提供診療及指導(dǎo)，建立糖尿病診療中心會(huì)員護(hù)照，根據(jù)糖尿病健康教育指南建立患者評(píng)估表、糖尿病知識(shí)掌握測(cè)評(píng)表、會(huì)員個(gè)人檔案、糖尿病教育工作流程等，探索集中診療、健康教育與個(gè)性就診相結(jié)合的就醫(yī)模式。自2012年6月開(kāi)設(shè)糖尿病健康教育小屋，采取一對(duì)一患教模式，具有專(zhuān)科資質(zhì)的認(rèn)證護(hù)士對(duì)患者自我管理能力和教育需求進(jìn)行評(píng)估，制訂個(gè)體化指導(dǎo)，講解糖尿病相關(guān)知識(shí)，定期為患者填寫(xiě)糖尿病長(zhǎng)期目標(biāo)ABC表格，每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)患教活動(dòng)，積極征求患者反饋，并建立門(mén)診長(zhǎng)期健康隨訪檔案，截止至2013年3月有會(huì)員905人，各類(lèi)患教達(dá)1032人次，滿意率100%。定期舉辦糖尿病強(qiáng)化訓(xùn)練營(yíng)，組織糖尿病病友俱樂(lè)部及聯(lián)誼會(huì)，得到廣大患者好評(píng)。開(kāi)設(shè)腹膜透析患者專(zhuān)科門(mén)診，通過(guò)提高患者家庭自我護(hù)理能力，提高生存質(zhì)量［5］。定期開(kāi)展血液、腹膜透析透析腎友會(huì)活動(dòng)。通過(guò)醫(yī)、護(hù)、患互動(dòng)，深化透析治療護(hù)理，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧、提高了透析患者健康知識(shí)的知曉率、鼓舞了透析患者的生活信心。

2.2 多樣化護(hù)理延伸服務(wù)形式相結(jié)合 不同患者對(duì)于疾病知識(shí)的需求不盡相同，在實(shí)施延伸服務(wù)之前了解患者需求，對(duì)患者進(jìn)行住院期間的評(píng)估，針對(duì)患者個(gè)性化的需求，制定出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃，提高患者居家自我管理能力。根據(jù)出院患者家庭情況及生活方式，選用合適的方式開(kāi)展延伸服務(wù)。青壯年護(hù)理對(duì)象，平時(shí)工作較為繁忙，沒(méi)有大量時(shí)間參與健康教育的知識(shí)講座，所以可以使用便捷的現(xiàn)代化信息技術(shù)對(duì)其進(jìn)行隨訪，運(yùn)用手機(jī)短信或電話的模式，向患者發(fā)送復(fù)診、隨訪提醒和健康指導(dǎo)信息；老年患者采取定期電話、短信、居家等多種形式回訪，并以定期家庭訪視為主。建立話務(wù)語(yǔ)音系統(tǒng)和患者信息管理系統(tǒng)，從而滿足不同層次患者的需求；根據(jù)指導(dǎo)內(nèi)容的不同采取不同的隨訪方式，比如選擇短信提醒的形式，通知復(fù)診的時(shí)間及復(fù)診前的注意事項(xiàng)及按時(shí)服用藥物；針對(duì)那些操作性的護(hù)理，在早期進(jìn)行定期上門(mén)隨訪方式反復(fù)指導(dǎo)患者和家屬正確的操作方式。對(duì)門(mén)診定期復(fù)查患者進(jìn)行一對(duì)一回訪和集中授課指導(dǎo)。通過(guò)發(fā)布溫馨提示、定期復(fù)查提醒，制作和發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)、看圖對(duì)話，一對(duì)一訪談，上門(mén)提供護(hù)理服務(wù)、搭建網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，以及患者經(jīng)驗(yàn)分享和健康教育課程等方式，我院2012年對(duì)肝硬化、肝癌射頻治療、心臟介入治療等9個(gè)病種的出院患者進(jìn)行多種形式的回訪共1936人次。建立慢性病患者管理檔案，收集患者的基本資料。了解患者居家用藥、飲食、活動(dòng)等情況，協(xié)助解決患者的需求。靈活延伸服務(wù)形式方便患者獲得延伸服務(wù)，多種形式結(jié)合提高患者護(hù)理成效，體貼周到延伸服務(wù)收獲社會(huì)認(rèn)同和支持，改善護(hù)患關(guān)系，為醫(yī)院樹(shù)立了良好的社會(huì)形象；通過(guò)對(duì)患者意見(jiàn)進(jìn)行及時(shí)反饋，護(hù)理延伸服務(wù)工作滿意率高達(dá)96.80%。

2.3 與社區(qū)醫(yī)院互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)連續(xù)護(hù)理 護(hù)理工作不僅要求注重群體健康，幫助人們建立健康和自我保健意識(shí)，而且密切聯(lián)系社區(qū)與醫(yī)院，給予患者連續(xù)的照顧。我院在護(hù)理延伸服務(wù)過(guò)程中與周邊社區(qū)醫(yī)院互動(dòng)，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念帶進(jìn)社區(qū)，共同為出院患者提供連續(xù)護(hù)理。邀請(qǐng)并鼓勵(lì)社區(qū)護(hù)士參加我院開(kāi)設(shè)的理論和操作培訓(xùn)，傳遞臨床最新護(hù)理工作理念。開(kāi)展志愿者服務(wù)工作，走進(jìn)社區(qū)、養(yǎng)老院、幼兒園等十余個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與人員覆蓋神經(jīng)、肝膽、心臟等10個(gè)護(hù)理團(tuán)支部，同時(shí)邀請(qǐng)臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)團(tuán)總支近70名志愿者，2012年為出院患者和近千名群眾提供免費(fèi)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3 護(hù)理延伸服務(wù)實(shí)踐體會(huì)

3.1 護(hù)理延伸服務(wù)在疾病控制上起到重要作用 護(hù)理延伸服務(wù)是醫(yī)院臨床整體護(hù)理在時(shí)間和空間上延伸，貫穿于患者出院后的跟蹤治療和康復(fù)過(guò)程中，從醫(yī)學(xué)理論、實(shí)際操作和心理照護(hù)等方面為患者提供了多角度的支持，對(duì)患者的自我管理起到了督促和指導(dǎo)作用。隨訪過(guò)程中可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，了解患者不依從的原因并進(jìn)行有針對(duì)的干預(yù)，及時(shí)提供恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助，促進(jìn)患者的全面康復(fù)和建立起健康的生活行為。充實(shí)患者的醫(yī)學(xué)常識(shí)，解除患者疑惑，改變患者的不良健康行為，增強(qiáng)患者自覺(jué)認(rèn)識(shí)和預(yù)防疾病的能力，使患者及其家屬能經(jīng)常接受來(lái)自醫(yī)院的健康指導(dǎo)，及時(shí)糾正不良的生活方式。同時(shí)醫(yī)院也可獲得患者出院后疾病相關(guān)信息，起到互相交流的作用，建立起醫(yī)患雙方的溝通機(jī)制，在疾病控制上起到重要的作用。

3.2 護(hù)理延伸服務(wù)有效改善醫(yī)患關(guān)系 延伸服務(wù)作為醫(yī)院護(hù)理工作的延續(xù)，對(duì)患者的支持具有針對(duì)性，針對(duì)性的解決患者遇到的健康問(wèn)題。通過(guò)對(duì)患者的生活習(xí)慣、康復(fù)訓(xùn)練等進(jìn)行指導(dǎo)，并將其延伸到院外及家庭護(hù)理中，使患者對(duì)飲食、藥物、自我監(jiān)測(cè)及運(yùn)動(dòng)方面更為了解，幫助其樹(shù)立康復(fù)信心，對(duì)于改善護(hù)患關(guān)系也有著積極的意義，對(duì)于樹(shù)立良好的醫(yī)院形象也有著積極的作用。同時(shí)通過(guò)電話聯(lián)系、家庭訪視的方法，對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，提高了患者及其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和尊重程度。這些服務(wù)不但融洽了醫(yī)患關(guān)系，而且也進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，增加了群眾對(duì)醫(yī)院工作的理解和支持，使患者對(duì)醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度綜合滿意度不斷提高。

3.3 護(hù)理延伸服務(wù)有助于護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展 護(hù)理延伸服務(wù)是對(duì)全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)的體現(xiàn)，深化護(hù)士的服務(wù)意識(shí)，改變以往護(hù)士“醫(yī)囑執(zhí)行者”的單一身份，促進(jìn)了醫(yī)院對(duì)護(hù)士綜合實(shí)力的培養(yǎng)，提高了護(hù)士工作能力。同時(shí)將健康理念和照護(hù)的理念由醫(yī)院擴(kuò)展到社區(qū)和家庭，為患者提供醫(yī)院后服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)間的互動(dòng)，使患者實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到居家 “平穩(wěn)過(guò)渡”和“無(wú)縫連接”，使護(hù)理服務(wù)具有更強(qiáng)的穿透力和更持續(xù)的影響力［6］。延伸式護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展，是護(hù)理專(zhuān)業(yè)價(jià)值與社會(huì)服務(wù)功能的體現(xiàn)，充分體現(xiàn)了護(hù)理學(xué)科的科學(xué)性和人文關(guān)懷特性。延伸護(hù)理服務(wù)使醫(yī)療資源有效利用，民眾健康得以持續(xù)維護(hù)；使醫(yī)院在公眾中獲得良好的社會(huì)形象，增強(qiáng)公眾對(duì)醫(yī)院的信心，改善醫(yī)患關(guān)系。隨著我國(guó)十二五規(guī)劃逐步實(shí)施，根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011－2020年）》，大力培養(yǎng)與培訓(xùn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才，也將為護(hù)理服務(wù)水平提高和延伸護(hù)理服務(wù)的廣泛開(kāi)展提供人員保障［7］。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)責(zé)任制整體護(hù)理的深入實(shí)施，為患者提供整體全面的護(hù)理成為一種必然。優(yōu)質(zhì)延伸護(hù)理服務(wù)工作的開(kāi)展，有助于醫(yī)療資源的整合，促進(jìn)醫(yī)療改革發(fā)展。是護(hù)理專(zhuān)業(yè)價(jià)值和社會(huì)服務(wù)功能的良好體現(xiàn)。延伸護(hù)理有助于患者出院到居家的平穩(wěn)過(guò)渡，是開(kāi)展社區(qū)服務(wù)模式的重要一環(huán)，為我國(guó)連續(xù)化護(hù)理體系的建立打下良好基礎(chǔ)。

〔1〕衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015）》的通知［Z］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］96號(hào).2011－12－31.

〔2〕漢瑞娟，王志紅，梓莉.老年護(hù)理的現(xiàn)狀發(fā)展［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（8）:3940.

〔3〕郭佳鈺，周娟，劉秀娜.我國(guó)社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀及國(guó)內(nèi)外比較［J］.護(hù)理研究，2012，26（12）:3351－3354.

〔4〕Jack BW，Chetty VK，Greenwald JL，et al.A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization:a randomized trial［J］.Ann Intern Med，2009，150（3）:178－187.

〔5〕金莉，周舒梅，金程，等.護(hù)理延伸服務(wù)對(duì)改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的效果研究［J］.臨床護(hù)理雜志，2012，11（4）:41－42.

〔6〕張平優(yōu)，盧少萍.將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)——參觀香港醫(yī)院的體會(huì)［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（22）:70－71.

〔7〕衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011－2020）》的通知［Z］.衛(wèi)人發(fā)［2011］15號(hào).2011－02－12.