陳曉英

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

Pipkin骨折指髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭、股骨頸或髖臼骨折，系高能量創(chuàng)傷所致，往往同時(shí)合并其他部位損傷。自2009年6月至2012年7月，我科手術(shù)治療27例Pipkin骨折患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 我科自2009年6月至2012年7月收治27例Pipkin骨折患者。男17例，女10例，年齡19～67歲，平均38．2歲。汽車車禍16例，摩托車車禍9例，高處墜落2例。合并同側(cè)股骨干骨折、脛骨骨折1例，上肢骨折1例，坐骨神經(jīng)損傷2例，全身多發(fā)傷1例。

1．2 手術(shù)治療 所有患者入院后常規(guī)拍攝骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位等X光片，行髖關(guān)節(jié)CT三維圖像重建CT檢查，充分了解骨折類型及移位情況。對(duì)合并髖關(guān)節(jié)脫位的患者，急診麻醉下行閉合復(fù)位，并行股骨髁上骨牽引。病情穩(wěn)定后，于全麻下，采用后外側(cè)Kocher－Langenbeck入路或改良髖外后側(cè)入路，切開復(fù)位可吸收釘、鋼板螺釘內(nèi)固定?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間6h～10d，平均5d。

1．3 治療結(jié)果 本組27例獲6～48個(gè)月（平均15個(gè)月）隨訪。采用牛津髖關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)12例，良10例，中3例，差2例，優(yōu)良率81．5%。所有病例均未出現(xiàn)深部感染，無螺釘斷裂及異物反應(yīng)現(xiàn)象。2例差者圍手術(shù)期出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓。2例患者均為合并復(fù)雜性髖臼骨折，術(shù)后逐漸出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)疼痛，且髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，X線片及MRI示股骨頭壞死，再次入院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2．1 心理護(hù)理 患者常因失去活動(dòng)的獨(dú)立性而焦慮不安，加上環(huán)境的改變、術(shù)后疼痛、長期臥床等，情緒變化較大［2］，加強(qiáng)護(hù)患之間的心理溝通，認(rèn)真詢問和傾聽患者焦慮和擔(dān)心的問題，耐心進(jìn)行勸慰，鼓勵(lì)患者消除顧慮，穩(wěn)定情緒，配合治療，減輕思想負(fù)擔(dān)，建立良好互信的醫(yī)患關(guān)系，提高患者戰(zhàn)勝疾病的心理抗病能力。

2．2 牽引護(hù)理 注意肢體牽引的位置是否正確：患肢外展中立位，上半身在床縱中軸線上，牽引重錘懸空，牽引繩與患肢長軸平行，防止斷裂或脫滑，牽引維持量一般為體重的1／7。加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)牽引無效時(shí)及時(shí)糾正。每周兩次行牽引眼消毒，注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛等癥狀，防止感染。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)觀察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)側(cè)皮膚感覺［3］。

3 術(shù)后護(hù)理

3．1 一般護(hù)理 本組患者全部為腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后去枕平臥6～8h，并給予低流量氧氣吸入。床邊心電監(jiān)護(hù)，密切注意生命體征的變化；同時(shí)注意調(diào)節(jié)輸液的速度，防止出現(xiàn)急性心衰和肺水腫。密切觀察患肢的末梢血運(yùn)、溫度、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，傷口敷料的滲血情況。保持切口引流管通暢，觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)的變化。

3．2 下肢深靜脈血栓（DVT）形成的預(yù)防護(hù)理 髖關(guān)節(jié)術(shù)后在術(shù)側(cè)肢體外下方墊入適當(dāng)厚度軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，舒適抬高患肢，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，麻醉作用消失后主動(dòng)用力行踝的跖屈背伸環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌的等長收縮活動(dòng)，并輔以下肢肌肉按摩，可促使腓腸肌有節(jié)律的收縮，加快腓腸肌內(nèi)靜脈血流的速度，減少血流淤滯。術(shù)后當(dāng)日使用間歇小腿充氣壓力泵、梯度壓力彈力襪等物理抗凝措施。本組2例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)護(hù)理未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3．3 坐骨神經(jīng)損傷護(hù)理 本組2例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，耐心講解坐骨神經(jīng)損傷的原因及后果，說明其功能恢復(fù)時(shí)間在有效治療后的1～6個(gè)月內(nèi)，引起患者及家屬重視并積極配合治療和護(hù)理。指導(dǎo)患者掌握正確的下肢鍛煉方法，避免下肢長時(shí)間外旋，防止神經(jīng)受壓損傷。遵醫(yī)囑給予電針灸，配合應(yīng)用藥物熏洗、理療、按摩、藥物治療等。治療與護(hù)理后，2例患者癥狀有所好轉(zhuǎn)。

3．4 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 如果出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或縮短，即懷疑脫位的可能。一般術(shù)后2～3周內(nèi)脫位的可能性較大。保持患肢的外展中立位，是防止脫位的關(guān)鍵。患者術(shù)畢回病房搬運(yùn)時(shí)要求將患肢平抬平放，保持外展30°中立位，防止患肢內(nèi)收外旋。做各種護(hù)理操作時(shí)，將整個(gè)患肢關(guān)節(jié)托起，不可單獨(dú)抬動(dòng)下肢。本組病例術(shù)后無脫位發(fā)生。

3．5 康復(fù)護(hù)理 首先要讓患者明白術(shù)后功能鍛煉的重要性，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，使患者以一種正確的心態(tài)來對(duì)待。術(shù)后第3天即行CPM機(jī)功能鍛煉，在無痛的情況下進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2周，指導(dǎo)并協(xié)助患者主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。

4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，為預(yù)防骨不連和股骨頭缺血壞死，不能患肢過早負(fù)重。經(jīng)x光線復(fù)查確定骨折愈合后，才能開始逐步負(fù)重。鼓勛患者補(bǔ)充鈣質(zhì)，多食用牛奶及奶制品、豆類等含鈣較多的食品。

Pipkin骨折為高能損傷，病情復(fù)雜，臨床治療難度大，及時(shí)糾正脫位，盡早手術(shù)，良好復(fù)位，可靠固定，是治療的關(guān)鍵所在［4］。及時(shí)有效地護(hù)理不僅可以減輕患者的痛苦，還能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

〔1〕 Dawson，F(xiàn)itzpatrick R．Questionnaire on the perception of patients of about total hip replacement［J］．J Bone Joint Surg（Br），1996，78：185－190．

〔2〕 潘玉蘭．創(chuàng)傷骨科患者的心理狀況與功能恢復(fù)的關(guān)系［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，23（4）：193－194．

〔3〕 董小敏．髖臼后壁骨折并髖關(guān)節(jié)脫位患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（5）：179－180．

〔4〕 韓慶輝，李增春，李俠，等．影響髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折預(yù)后的因素分析［J］．中國矯形外科雜志，2012，12（20）：1062－1066．