齊 佳

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

Ilizarov外固定支架源于20世紀(jì)50年代，由伊里扎洛夫教授發(fā)明并以其名字命名的治療器械，其技術(shù)特點(diǎn)能滿足各種下肢畸形的治療要求，適合于治療復(fù)雜骨折、骨缺損、骨折畸形愈合、開放性骨折等疾病，具有創(chuàng)傷小療效好、手術(shù)時(shí)間短、痛苦少及費(fèi)用低等臨床優(yōu)勢(shì)［1］。由于Ilizarov外固定支架結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作步驟多等原因，給圍手術(shù)期及出院后護(hù)理工作提出了更高的要求。我科自2008年1月至2011年1月應(yīng)用Ilizarov外固定支架治療膝內(nèi)外翻畸形20例均取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 我院自2008年1月至2011年1月共收治膝內(nèi)外翻畸形患者20例，男14例，女6例，年齡19～33歲。膝內(nèi)翻15例，膝外翻5例，20例患者均伴有不同程度肢體短縮畸形。

1．2 治療方法 本組20例患者均在術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，擇期手術(shù)行截骨矯形術(shù)。為明確進(jìn)針位置及截骨水平，微創(chuàng)操作，術(shù)中全程使用C型臂。若畸形位于股骨，則近端使用全環(huán)，遠(yuǎn)端使用2／3環(huán)，交叉穿入兩枚2．0mm橄欖針，拉張后固定于金屬環(huán)上，為增加穩(wěn)定性，每個(gè)固定環(huán)還可加固1～2枚半針，連接外固定環(huán)，并將鉸鏈置于畸形的旋轉(zhuǎn)中心，按照術(shù)前計(jì)劃決定的截骨位置，經(jīng)小切口長(zhǎng)約1．5～2cm，采用鉆孔截骨或線鋸截骨完成股骨截骨術(shù)。操作時(shí)注意保護(hù)周圍重要的血管及神經(jīng)，盡量少剝離骨膜，保護(hù)截骨處的血運(yùn)。若畸形來自脛骨，應(yīng)先行腓骨截骨術(shù)，小腿近端采用2／3環(huán)，遠(yuǎn)端采用全環(huán)，以利于術(shù)后患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，穿針方法同股骨。截骨部位放置1根皮條引流。

1．3 治療效果 術(shù)后隨訪8～18個(gè)月，20例患者均無骨不愈合、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后4～6個(gè)月X線攝片復(fù)查示有連續(xù)骨痂生長(zhǎng)，去除外固定支架后肢體活動(dòng)功能恢復(fù)良好，除1例拆除外固定架后發(fā)生再骨折外，余均取得良好治療效果。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 健康宣教 術(shù)前患者均存在緊張、恐懼等心理，對(duì)其進(jìn)行安慰鼓勵(lì)，緩解緊張情緒。Ilizarov外固定支架原理深?yuàn)W，外形復(fù)雜，術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)解釋其原理和優(yōu)越性，尤其重點(diǎn)介紹該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合率高、并發(fā)癥少、功能鍛煉早等特點(diǎn)，獲得患者的理解與配合。

2．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍必須超過截骨部位上下關(guān)節(jié)6cm，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，減少術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 一般護(hù)理 術(shù)后用備好的棉墊抬高患肢30°，以利于靜脈回流減輕腫脹。鼓勵(lì)患者早翻身，多飲水，多吃清淡食物，協(xié)助患者更換體位，減輕術(shù)后不適感，定時(shí)按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡。密切觀察患肢末端血運(yùn)、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度情況，本組患者未發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)白、皮溫變涼、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況。

2．2．2 心理護(hù)理 本組患者均在本次術(shù)前經(jīng)歷嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其中13例為開放性骨折，7例未閉合性骨折，均在日后的生長(zhǎng)發(fā)育過程中出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外畸形。17例患者曾接受手術(shù)治療。反復(fù)多次手術(shù)，患者在術(shù)后常表現(xiàn)為緊張、恐懼、躁動(dòng)不安、易激惹等。創(chuàng)傷或手術(shù)后疼痛劇烈，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜難治，易導(dǎo)致其情緒不穩(wěn)，再加之對(duì)傷情缺乏認(rèn)識(shí)，是否能矯正畸形等問題，表現(xiàn)出情緒低落、抑郁情緒增加?；颊邔?duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，相關(guān)知識(shí)缺乏，迫切需要醫(yī)護(hù)人員的救治，但又對(duì)救治效果充滿了疑慮和擔(dān)心［2］。同時(shí)，術(shù)后患者普遍對(duì)裝置于肢體的外固定架產(chǎn)生害怕、恐懼心理，不敢活動(dòng)患肢及下地鍛煉。向患者解釋Ilizarov支架的拉張克什針堅(jiān)強(qiáng)且固定牢固，可早期負(fù)重下地，且在行走過程中，對(duì)截骨端的應(yīng)力刺激可促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，加快骨愈合［3］。與患者充分溝通，向其介紹負(fù)重行走的目的和意義，鼓勵(lì)安慰患者以消除其恐懼心理。在病情許可時(shí)，允許家屬及親朋好友來院探視，多接觸患者，給予心理支持及安慰，使患者在患病期間不感到孤獨(dú)無助，對(duì)術(shù)后康復(fù)起著十分重要的作用。

2．2．3 外固定支架的護(hù)理

2．2．3．1 定期檢查 Ilizarov支架連接復(fù)雜部件較多，告知患者未經(jīng)醫(yī)生允許，不要擅自調(diào)節(jié)支架。定期檢查支架的牢固性及功能狀態(tài)，注意連接固件有無松動(dòng)，支架連接處有無變形，保持其穩(wěn)定牢固，以免由于固定松動(dòng)而導(dǎo)致骨折再移位，影響骨折愈合。

2．2．3．2 每日調(diào)整及觀察 本組患者除需要矯正內(nèi)外翻畸形外，同時(shí)還需矯正短縮畸形。畸形矯正一般開始于術(shù)后7天，根據(jù)醫(yī)囑每天調(diào)整支架，螺帽旋轉(zhuǎn)1圈為1mm，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，不可調(diào)整過度，以免影響骨痂的生長(zhǎng)。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)如何旋轉(zhuǎn)螺帽以利肢體延長(zhǎng)，要求旋轉(zhuǎn)螺帽要準(zhǔn)確不能有遺漏，調(diào)節(jié)方向不能顛倒，并每日仔細(xì)觀察患者下肢外觀是否改善。在矯形延長(zhǎng)的過程中，密切觀察患者疼痛情況、神經(jīng)麻痹癥狀及末梢血運(yùn)狀況，并將觀察結(jié)果及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告。由于外固定架置于患者體外，會(huì)給患者諸如穿衣、洗澡等日常生活帶來不便，寒冷季節(jié)囑咐患者定做特制加寬加厚棉褲防寒。

2．2．3．3 針孔護(hù)理 針道感染是外固定器治療中常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可繼發(fā)化膿性感染。因此針孔及貫穿的鋼針和切口的每日清潔消毒是護(hù)士的重要工作內(nèi)容。保持針孔清潔干燥預(yù)防感染以保證畸形矯正成功。隨時(shí)注意針孔狀況，發(fā)現(xiàn)針孔出現(xiàn)嚴(yán)重感染癥狀，立即報(bào)告主管醫(yī)師，并加強(qiáng)針孔周圍護(hù)理，保持引流通暢，同時(shí)加強(qiáng)全身支持療法及抗炎治療，必要時(shí)拔針，以免引起骨內(nèi)感染。在加強(qiáng)針孔護(hù)理的同時(shí)，還要教會(huì)患者及家屬針孔護(hù)理的具體操作步驟：抬高患肢，依次將針孔由近端向遠(yuǎn)端用兩個(gè)酒精棉球擦拭消毒，先消毒針孔周圍皮膚，再消毒針孔及貫穿的鋼針，注意消除膿血痂。用一次性注射器抽取0．75%酒精沖洗每個(gè)針孔，同時(shí)清潔傷口。

2．2．4 功能康復(fù)指導(dǎo) 下肢功能尤其膝關(guān)節(jié)功能是患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵，因此術(shù)后功能鍛煉對(duì)患者尤為重要。一般在術(shù)后第2天在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和協(xié)助下進(jìn)行，幫助患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)和肌肉的被動(dòng)活動(dòng)。如進(jìn)行股四頭肌靜力性收縮，次數(shù)根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加，逐漸進(jìn)行患肢伸直抬高鍛煉。對(duì)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉在術(shù)后1周時(shí)開始，進(jìn)行主動(dòng)伸曲運(yùn)動(dòng)，患者還可坐在床邊懸吊患肢，在健側(cè)肢體協(xié)助下逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

2．2．5 預(yù)防馬蹄足 馬蹄足是Ilizarov外固定支架的主要并發(fā)癥之一，當(dāng)觀察到患者踝關(guān)節(jié)跖曲無力時(shí)，可用一橡皮筋將患者側(cè)足與外固定支架相連，使足位于90°中立位，并協(xié)助患者主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)以預(yù)防馬蹄足的發(fā)生。本組患者均未發(fā)生馬蹄足。

3 小結(jié)

Ilizarov外固定支架具有微創(chuàng)、療效突出、固定牢固等特點(diǎn)，在下肢畸形矯正方面有其不可替代的作用，同時(shí)也給護(hù)理工作提出了更高要求：熟練掌握外固定支架治療術(shù)的特點(diǎn)，加強(qiáng)臨床觀察；定期檢查固定架是否牢固，針孔有無感染等潛在危險(xiǎn)，及早預(yù)防感染以保證良好療效；在術(shù)前和術(shù)后針對(duì)患者的不同心理特點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理；制定科學(xué)合理的健康教育計(jì)劃和功能康復(fù)計(jì)劃以保證治療效果；定期進(jìn)行患者家庭隨訪。

〔1〕 舒衡生，馬寶通，闞世廉，等．Ilizarov外固定架結(jié)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療小腿感染性骨折不愈合伴皮膚軟組織缺損（15例隨訪報(bào)告）［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（12）：901－904．

〔2〕 宋國(guó)敏，孫桂潔，陳曉英，等．Ilizarov外固定架結(jié)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療小腿感染性骨折不愈合伴皮膚軟組織缺損的術(shù)后護(hù)理［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（4）：348－349．

〔3〕 舒衡生，馬寶通，王宏川，等．Taylor空間支架矯正創(chuàng)傷后膝內(nèi)、外翻畸形［J］．中華骨科雜志，2012，32（3）：205－210．