劉 霞 侯 瑋

（浙江省湖州市解放軍第九八醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

股前外皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，該顯微外科手術(shù)的成功與否，離不開術(shù)前術(shù)后的心理疏導(dǎo)、嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，護(hù)士必須具備高度責(zé)任感，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)記錄和發(fā)現(xiàn)血運(yùn)變化，促進(jìn)皮瓣成活。我科于2009年12月至2012年12月對(duì)19例帶蒂股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頑固性髂部壓瘡術(shù)后患者進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者19例，男11例，女8例，年齡56～82歲。均為老年糖尿病患者，因營(yíng)養(yǎng)不良，股骨頸骨折后長(zhǎng)期臥床后出現(xiàn)髂部壓瘡。19例均行帶蒂股前外側(cè)島狀皮瓣修復(fù)頑固性髂部壓瘡術(shù)。手術(shù)前嚴(yán)格控制飲食與血糖，積極預(yù)防感染，術(shù)后注重護(hù)理觀察，給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，19例順行股前外側(cè)皮瓣全部成活，經(jīng)隨訪12～36個(gè)月，供區(qū)無明顯功能障礙，受區(qū)功能較滿意，皮區(qū)質(zhì)地優(yōu)良，外觀較好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組病例均為中老年患者，病情相對(duì)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)耐受性差，因此術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，深入了解患者一般情況，掌握患者病情，準(zhǔn)備好各種急救物品、藥品等。

2.1.2 術(shù)前健康教育 本組患者年齡較大加上長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致心理消極狀態(tài)，所以加強(qiáng)宣教力度，耐心疏導(dǎo)，發(fā)揮家庭、病友、親友的支持作用，消除其緊張恐懼心理，向患者說明修復(fù)壓瘡的必要性及選擇皮瓣的重要性。以成功病例做宣教，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，積極配合手術(shù)。本組19例均能配合手術(shù)。

2.1.3 壓瘡創(chuàng)面護(hù)理 每日換藥1次，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，換藥前先用過氧化氫溶液沖洗后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，最后用0.1%新潔爾滅溶液沖洗。

2.1.4 合并癥的護(hù)理 術(shù)前給以預(yù)防性抗生素控制感染以及能量等全身支持治療，本組患者身體都比較虛弱，術(shù)前進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素的食物，使用藥物控制血糖，糖尿病飲食指導(dǎo)，手術(shù)前血糖控制良好。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 老年人敏感性降低，對(duì)各種不適主訴較少，護(hù)理人員必須嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)病房巡視，特別是夜間。防止術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化，按醫(yī)囑合理應(yīng)用降糖藥；嚴(yán)密觀察患者脈搏及心率的變化，保持血壓穩(wěn)定，控制輸液速度，防止肺水腫［1］。

2.2.2 促進(jìn)皮瓣血運(yùn)的護(hù)理

2.2.2.1 一般護(hù)理 病房室溫保持22～25℃，有利于皮瓣的血液循環(huán)，預(yù)防低溫刺激導(dǎo)致血管痙攣，定時(shí)通風(fēng)，嚴(yán)禁吸煙?；贾Ｅ?，保持舒適的體位，患髖下墊軟墊，防皮瓣受壓，皮瓣不可暴露在外，用柔軟敷料遮蓋，但不可覆蓋重物，防止皮瓣受壓而循環(huán)受阻。合理使用抗凝藥物，防下肢深靜脈血栓，皮下注射低分子肝素。皮瓣修復(fù)后早期，在皮瓣移植部位的淺感覺較差，需特別注意防止?fàn)C傷和凍傷［2］。

2.2.2.2 皮瓣觀察 皮瓣手術(shù)，其成活率在于血管的通暢，血栓形成，繼而引起血液循環(huán)障礙，是術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此術(shù)后皮瓣的血運(yùn)觀察尤其重要，術(shù)后重點(diǎn)觀察皮瓣的色澤、皮溫、張力、毛細(xì)血管充盈度情況及傷口滲出情況，以早期發(fā)現(xiàn)血管危象。夜間加強(qiáng)巡視，觀察皮瓣顏色、溫度，皮瓣溫度與健側(cè)相比溫差不超過2℃，皮瓣移位后顏色12～24h內(nèi)呈微紅色，24～48h后成活皮瓣漸漸紅潤(rùn)，皮瓣遠(yuǎn)端如出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，多是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)。如果移植皮瓣處靜脈回流障礙，可見皮瓣處腫脹明顯，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。術(shù)后1～3天及時(shí)觀察血運(yùn)情況并準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄單上［3］。局部轉(zhuǎn)移皮瓣易出現(xiàn)遠(yuǎn)端張力高，靜脈回流障礙，表現(xiàn)為:皮瓣腫脹發(fā)紺，輕者為淡紫紅色或青紫斑點(diǎn)，重者出現(xiàn)水泡或紫黑色。本組1例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象，即行遠(yuǎn)端間斷拆除縫針，解決了靜脈回流障礙，解除了皮瓣危象。

2.2.3 疼痛護(hù)理 疼痛能引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，使血管收縮，不及時(shí)處理可致血管痙攣或血栓形成，不利于皮瓣成活?；颊咝g(shù)后返回病房即預(yù)防疼痛，遵醫(yī)囑予以消炎痛栓納肛處理，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，指導(dǎo)患者深呼吸，欣賞輕松的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。

2.2.4 術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后將肢體的關(guān)節(jié)保持功能位，局部移動(dòng)時(shí)避免皮瓣血管的牽拉和受壓，早期在生活上多給予協(xié)助，進(jìn)行功能鍛煉以避免患肢功能障礙和關(guān)節(jié)僵硬，成活后的皮瓣邊緣組織易損傷，與親屬共同鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉或用連續(xù)受動(dòng)式關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療儀（CPM）輔助練習(xí)。早期功能運(yùn)動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)指導(dǎo)，手法輕柔，動(dòng)作緩慢，使患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍逐漸加大，以免損傷皮瓣組織。術(shù)后適當(dāng)?shù)陌茨Υ龠M(jìn)皮瓣局部和耙器官的功能，做主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉、神經(jīng)、血管產(chǎn)生綜合作用，加快皮瓣深、淺感覺的恢復(fù)，護(hù)理中及時(shí)糾正對(duì)血運(yùn)不利的體位，使患肢功能盡快達(dá)到預(yù)期目的。

2.2.5 飲食指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)支持，正確的飲食對(duì)術(shù)后患者康復(fù)有直接的影響。術(shù)后3天為預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍，每天兩次0.9%氯化鈉注射液20mL加注射用泮托拉唑鈉40mg靜脈注射，連續(xù)3天。指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以高蛋白質(zhì)、高維生素等易消化食物為宜。囑患者多飲水，防止尿路感染，保持大便通暢，防止便秘。

2.2.6 出院指導(dǎo) 針對(duì)老年人記憶力及反應(yīng)力下降的特點(diǎn)，采取簡(jiǎn)單易記的教育方式，使患者能學(xué)以致用。本組患者均長(zhǎng)期臥床，指導(dǎo)患者及其家屬出院后繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持穩(wěn)定的情緒，合理的營(yíng)養(yǎng)，健康的生活方式對(duì)身體恢復(fù)極其重要。同時(shí)，利用電話回訪了解患者的愈后情況，指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食治療的重要意義。指導(dǎo)尿糖、血糖監(jiān)測(cè)方法，必須注射胰島素治療者，還應(yīng)學(xué)會(huì)無菌注射法、低血糖反應(yīng)及初步處理等，囑患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查。

3 小結(jié)

本組壓瘡患者均為年老體弱，病情相對(duì)復(fù)雜，通過全程綜合護(hù)理，對(duì)已出現(xiàn)的問題和可能出現(xiàn)的問題，積極采取措施進(jìn)行早期干預(yù)，提高了皮瓣的成活率。

〔1〕廖大清.老年糖尿病病人合并下肢骨折的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（22）:2432－2433.

〔2〕張建軍.游離前臂皮瓣移植行舌再造術(shù)患者的護(hù)理［I］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（20）:48－49.

〔3〕賀彩芳，肖蘭香.改進(jìn)護(hù)理病情記錄的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（5）:359.

〔4〕呂金英，周海燕.不同麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，30（4）:677－678.